踝关节置换和踝关节融合手术 ——患者需要了解的知识

对于严重的踝关节炎患者来说，在经过了非手术治疗和踝上截骨等保踝手术治疗后，仍然会有部分患者病情继续加重，踝关节无法保留，需要手术治疗（图1）。今天就和各位病友分享一些有关无法保留踝关节时需要进行的两种手术方法——踝关节置换术（Total Ankle Replacement，TAR）和踝关节融合（Ankle Arthrodesis，AA）术的相关信息，以便各位病友能够在充分了解这两种手术各自优缺点的情况下，结合自身的疾病特点，在主治医生的指导下，更好的做出适合自己病情的选择。文章内容主要参考Krause FG和Schmid T两位医生发表在2012年Foot Ankle Clin杂志上的文献：Ankle Arthrodesis versus Total Ankle Replacement: How Do I Decide?

首先，TAR（图2）和AA（图3）这两种手术的术后早中期疗效是具有可比性的。相比之下，AA术后踝关节活动丧失，功能结果相对较差；而TAR术后合并症的发生率较高，再次手术的可能性较大。

AA手术之后，患者可能出现小腿肌肉萎缩、步幅变短、行走速度变慢，中后足整体矢状面活动范围受限程度会超过三分之二。而且，术后患足的矢状面活动基本都来自跗横关节和距下关节，所以长期的活动度加大会使这些关节出现退化；不过这种关节退变并不一定都需要再次手术。而且，AA术后慢跑、快跑、跳跃都会有困难。

文献报道的AA术后合并症包括不愈合、畸形愈合、伤口破裂和感染。在过去的十年中，随着各种先进固定技术的出现，软组织操作创伤变小，合并症发生率已经得到了大大的降低。不过，在以下情况中，畸形愈合和不愈合的风险仍然较高：距骨缺血性坏死、Charcot关节病、TAR失败、软骨切除不完全和早期负重。

AA术后康复需要用石膏固定大约12至20周，直到出现满意的临床和影像学愈合迹象为止。长期随访结果显示：AA术后20年后有67%的患者对自己的手术结果满意，92%的患者会建议其他患者进行AA手术。与赤脚行走相比，AA术后患者穿鞋行走时的步态受限有所减轻。有研究报道了94例创伤后踝关节炎患者AA术后随访6年的结果：愈合率99%，跗横关节代偿性矢状面活动度平均24°，合并症发生率12%(均为轻微合并症)，距下关节和距舟关节的继发性关节炎分别为17%和11%。在术前就存在距下关节和距舟关节的关节炎时，分别有30%和19%的患者出现这两个部位关节炎的加重。但这些患者并未再进行这些关节的融合手术。文献中有关AA的共识是：矢状面中立位、冠状面中立位至轻微外翻位是获得满意功能结果的必要条件，而且可以使包括膝关节在内的相邻关节承受较小的应力。

在瑞典和挪威两国的关节置换手术登记系统中，以往设计的假体的5年生存率在78%至86%之间，10年生存率在67%至76%之间。各种早中期并发症可能需要再次手术，这些手术的目的是为了减轻撞击、改善力线、囊形变植骨、更换聚乙烯衬垫，以延长假体的使用年限；所以并不一定意味着TAR手术彻底失败。与假体失败相关的前3个原因分别是无菌性松动、力线异常和深部感染。TAR术后轻微疼痛和不适的发生率在23%到60%之间。

类风湿性关节炎和原发性关节炎这两类终末期踝关节炎患者接受STAR全踝关节置换术后的假体10年生存率分别为73%和75%。STAR假体置换术后踝关节的平均活动范围是跖屈25°，背屈5°，54%的患者完全没有疼痛，46%的患者有轻微不适。

在选择AA或TAR时，要考虑的主要因素包括年龄、邻近关节是否存在关节炎或是已经接受了关节融合手术、是否双侧踝关节均有问题、关节炎的病因，以及后足畸形和不稳定等情况。

图1 53岁男性患者，左踝关节伤后畸形28年，疼痛8年；图中右侧踝关节严重退变，关节间隙完全消失，同时伴有严重的内翻畸形。图275岁男性双踝关节疼痛30年余，右侧TAR术后假体位置满意

图3 AA术后踝关节正侧位片和后足力线片显示关节力线满意，固定可靠。

以上图片请参考下方pfd文件。

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