鼻咽癌大出血有救么？——介入堵，搭桥通，让大出血远离

神经外科 黄理金 博士、主任医师

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。放疗效果较好。

一般认为一次连续出血在300ml以上,或一次出血100ml以上并反复发生称为大出血。鼻咽癌放疗后大出血，主要原因是肿瘤组织侵犯大血管的管壁，或放射治疗之后肿瘤组织坏死、萎缩致使血管壁破裂。鼻咽癌放疗后患者鼻咽鼻腔功能低下, 粘膜干燥，容易合并感染, 也明显增加出血危险性。鼻咽癌放疗后大出血病死率各家报道不一,为35.7%~100%。我们利用介入的方法寻找出血来源，做确实性的栓塞，并根据对脑部血流的影响进行颅外-颅内血管搭桥重建脑血供，使得大出血的治愈率明显升高，死亡率降至5%以内。

鼻咽癌大出血的救治为啥难呢？

首先是寻找出血点难。以往靠鼻镜直接进入鼻腔寻找出血点，对于大出血来讲，根本没时间让医生看清楚；即使中等量的出血，由于血液污染了镜头，根本也无法看清楚出血点。只能靠在鼻腔内填塞砂条或膨胀海绵了事。

其次是找到出血点了，处理困难。鼻咽癌大出血有很大一部分是来源于颈内动脉的破坏。颈内动脉血管粗，流量大，主要对大脑半球的供血，未经评估盲目闭塞有导致大面积脑梗塞的风险，轻则偏瘫，重则昏迷甚至死亡。

最后是部分患者瞬间的大出血，很快阻塞气道，导致窒息死亡，根本来不及抢救。

针对上述困难，我们采取了相应的对策。

首先，出血点的寻找不再依赖鼻镜，而是通过DSA造影来判断。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，当我们从出血的局部跳出来，通过血管造影的方式来查看出血点，成功率明显提高。出血点常常表现为假性动脉瘤、血管狭窄或痉挛等等，我们经过数百例病人的经验，判断起来还是有把握的。

其次，对颈内动脉破裂出血的处理，我们通过压颈试验或球囊闭塞试验，判断直接闭塞破裂的颈内动脉的可行性。当患者在这些治疗试验中无功能障碍出现，表明他脑内的供血结构可以弥补破裂的颈内动脉不供血的缺陷，意即可以闭塞这根出血的颈内动脉，此时手术就比较简单，直接在介入条件下闭塞颈内动脉就好。若患者在这些治疗试验中出现了神经功能障碍，如偏瘫、失语等，则表明患者不能耐受直接闭塞破裂的颈内动脉，此时我们要评估颞浅动脉和桡动脉的情况，在复合手术条件下行颅外-颅内搭桥手术重建脑血流通路，同时闭塞颈内动脉。

最后，为避免瞬间的大出血使救治的机会丧失，鼻咽癌放疗后宜定期复查（鼻镜、增强磁共振），及早发现病灶对颅底的侵犯，根据情况适时行DSA的颈动脉造影，及早发现动脉的病损，并作出提前处理。提前干预由于病人的身体条件要比出血后好，成功率也要高血多。此外，颈外动脉结扎对于止血一点也不可靠，因为咽壁有丰富的血管侧支循环，闭塞主干不仅无用，反而阻塞了栓塞的救命通路，增加了确切治疗的难度；栓塞主干也是无效的！

鼻咽癌大出血不可怕，介入堵，搭桥通，让大出血远离，延续高质量生存！

附：鼻咽癌大出血病例的术前及术后造影图像

病例一：住院期间突发大出血，休克，生命垂危。

急诊造影示：左侧颈内动脉一个破口

球囊闭塞试验通过，前交通动脉和后交通动脉都开放，可弥补左侧颈内动脉闭塞后的血供。

单纯闭塞破裂的颈内动脉，挽救了生命，也不会造成脑梗塞。病人恢复好。

病例二：左侧颈内动脉受侵犯，球囊闭塞试验有部分代偿，但血流不足。

此例我们采用颞浅动脉-大脑中动脉双支搭桥来弥补闭塞颈内动脉后的脑血供，病人术后无功能障碍。

病例三：最复杂的情况。右侧颈内动脉有破损，球囊闭塞试验基本无代偿。

此例行桡动脉移植，颈外动脉-大脑中动脉高流量搭桥术防止闭塞颈内动脉后的脑梗塞。术后病人恢复好，无肢体活动障碍。