华法林怎么吃？三步全知晓

许声科普系列:

华法林怎么吃？三步全知晓

佟明汇 刘若凡(许主任外科团队) 许建屏

华法林是目前瓣膜病患者最常用的抗凝药物,在人工瓣膜置换术后(机械瓣 终身抗凝、生物瓣以及成形环 3-6 月抗凝)以及具备抗凝指征的持续性房颤患者人群,保 证抗凝指标稳定是患者治疗的重中之重。既往也有很多科普教学文章探讨如何 控制抗凝指标,我们总结患者常见知识误区,结合简单例子,希望大家能够比 较简单学习抗凝概念,在抗凝期间做好华法林药物剂量管理。

1. 怎么吃?

华法林并不存在所谓的推荐用量,具体剂量是根据 INR 指标去制定的。

INR 值抗凝目标:

二尖瓣人工瓣置换术后维持在 INR:1.8-2.5

主动脉瓣人工瓣置换术后维持在 INR:1.5-2.0

三尖瓣人工瓣置换术后维持在 INR:2.0-3.0

联合两个或者多个瓣膜置换的患者应该选择较高的 INR 目标,比如二尖瓣+主动 脉瓣置换,目标应为维持在 INR:1.8-2.5;二尖瓣+三尖瓣置换,维持在 INR: 2.0-3.0。

瓣膜成形环术后维持在 INR:1.5-2.0

机械瓣患者需要终身抗凝;建议生物瓣以及瓣膜成形环置入患者术后维持抗凝治疗 3-6 月。在医院,我们一般习惯下午 3-4 点吃药,每天清晨空腹检测 INR。这种习惯有两个优点,第一:早上的 INR 值出来以后,允许您充分时间咨询考虑吃药剂量;第二:下午吃药以后到晚间入睡前还有 6-8 小时,允许我们观察,提防出血以及栓塞事件。

举个例子:

家里孩子学习考试,并不是每天学够多少个小时就能通过的,而是需要考试及格, 因此,并不是每天让孩子学习,考试就一定及格,得定期考试才能知道。 同理,华法林也不是吃了就可以,关键是必须要达到相应的 INR 抗凝目标。

2. 怎么调?

调整华法林剂量有两个要点,第一是控制 INR 值,需要大家定期测量 INR。

理论上,INR 低于目标,应该加量华法林,INR 高于目标,应该减量华法林。

其次,根据与 INR 目标差距以及 INR 的趋势,来判断药物调整幅度,从经验来看 1/4 片(0.75mg)以及 1/2 片(1.5mg)是可分割的合理药物剂量,已经足够绝大部分患者用于调整 INR。

我们不建议您使用所谓的分药器去“精细”分割药物。

举个例子:我们在高速路上开车,速度需要控制,开得太快,容易撞车(出血),因此需要 刹车(减药);开得太慢。后面的车容易追尾(血栓),因此需要给油门(加药)。

关注 INR-药物趋势是另一个关键,我们建议大家列表记录 INR-药物情况。

再举个例子:

我是二尖瓣机械瓣患者,昨天的 INR 是 2.5,华法林吃 了1 片(3mg),今天测 INR 是 1.8,应该怎么吃?

A. 及格,继续吃1片
B. 吃不够,加量

C. 吃多了,减量

我们知道 INR 需要控制在 1.8-2.5,昨天值在目标高限,今天值是目标低限, 首先,如果继续吃 1 片,根据逻辑后天值会继续下降到目标以下,因此不可能是 A;同样,更不可能是 C。

正确做法是应该稍微加量华法林 ,目的是维持 INR 控制在目标范围内。

至于加多少,则需要从之前整体趋势判断,一般来说加 1/2 或 1/4 片 (4.5mg 或者 3.75mg)都是比较合理的做法。

对于 INR>3.5,我们建议停药一次,INR>4.0 应急诊静脉泵入维生素 K;
对于 INR 持续低于目标,而华法林剂量>2 片(6mg),应考虑同时加用皮下注射 低分子肝素。如果有皮肤瘀斑、胃出血、黑便或者偏瘫、嘴角歪斜等脑血管意外等相关症状, 应该及时到医院复查。

3. 怎么监测?

一般而言,患者在住院期间是每天 1 测,出院后华法林监测可以从 2-3 天一 次开始,如果连续 2-3 次都是在目标范围内(及格),则可以过渡到 1 周一次, 同理再过渡到 2 周一次。对于调整华法林剂量以后,我们推荐第二天再复查 INR。

举个例子:孩子上学,刚一开始老师为了鼓励孩子学习,每天组织测验,但是咱家孩子每次 都考得很好(INR 达标),老师很忙就不要求天天考了,反之,每次都考不及格, 老师就会要求继续测验。

随着自身心功能恢复,营养吸收功能等也会好转,华法林剂量-INR 均可能会有波动,这和饮食、睡眠、身体状况等都有关系,如果长期吃了一个稳定剂量, 少量的 INR 波动可以先不调量,择日复查一下再判断。