睾丸癌的肿瘤标记物怎么看?

睾丸恶性肿瘤（即我们常说的“睾丸癌”）大部分是生殖细胞肿瘤，睾丸生殖细胞肿瘤是青年男性最常见的恶性肿瘤，其发病率呈上升趋势。睾丸生殖细胞肿瘤可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。肿瘤血清蛋白标志物α-甲胎蛋白(AFP),人类绒毛膜促性腺激素(hCG)和乳酸脱氢酶(LDH)对于睾丸生殖细胞肿瘤监测有重要效果，目前已广泛应用于临床。

AFP

在胎儿发育过程中，AFP主要由卵黄囊产生，后期主要由肝脏产生。在妊娠后期，少量也来自胃肠道。出生后，AFP逐渐被白蛋白所取代，成为主要的循环蛋白，而白蛋白完全来源于肝脏。在临床实践中，AFP水平的测定采用定量化学荧光免疫分析法，并根据世卫组织国际标准72/225进行测定。AFP在血液中的半衰期一般在5 ~ 7天，单位为ng/ml或kU/l，正常值<12 ng/ml。血清AFP水平升高主要与睾丸生殖细胞肿瘤患者的卵黄囊瘤成分有关，但在一些胚胎癌成分和未成熟畸胎瘤成分中也可出现中度升高（见附表）。如果病理是纯未成熟畸胎瘤，由于有未发育的肝脏组织和胃肠道组织，也会导致AFP升高。

AFP值在肝癌患者、其他非复杂性慢性肝病患者、接受过胃肠道和/或肝脏手术的患者以及遗传性共济失调等特定情况的患者中通常也会升高。曾有报道生殖细胞肿瘤患者的AFP水平出现了假升高，这可能是由化疗、麻醉剂或其他药物导致的肝损伤引起的。如果不了解这种可能性，就可能根据这些假结果做出错误判断。因此，只有在充分了解患者的病史和检查结果(年龄、症状、既往病史和家族史以及任何相关药物史)的情况下，才能对AFP水平进行准确解释。对于潜在的肝病患者，应同时进行全面的血清肝功能和AFP检测。

hCG

hCG检测可以单独检测β-subunit(单体),α-β的二聚体(完整的hCG),或两者都检测(总hCG,通常被称为“β-hCG”)。hCG是通过镧系荧光法用双抗体免疫测定法测定的。正常的hCG水平小于2 IU/l。hCG的半衰期比AFP要短得多，通常在12-36 h左右。因此，hCG的水平下降得更快。hCG主要由绒毛膜癌成分产生，但hCG的低水平产生也可在含有合体滋养细胞(类胎盘细胞)的纯精原细胞瘤患者中观察到低度升高的HCG (见附表一)。然而，即使是进展期精原细胞瘤患者，也只有15-20%的病例可以观察到hCG值的升高。hCG和AFP一样，在敏感性和特异性方面也有局限性。其他恶性肿瘤，包括神经内分泌癌、膀胱癌、肾癌和肺癌，hCG水平也会升高。临床医生需要意识到hCG和AFP的局限性，以确保准确的治疗方案。

LDH

LDH是一种能催化乳酸转化为丙酮酸的酶，在人体细胞中广泛表达。因此，虽然LDH的升高是非特异性的，但可以表明细胞周期的异常，如恶性肿瘤，包括睾丸生殖细胞肿瘤。血液中LDH的半衰期没有准确的数值，因为我们通常不进行连续测量。酶分析法是用来测量血液循环水平的，但是方法并不统一。LDH通常在癌症诊断时进行常规测量，为肿瘤体积提供替代测量，而高水平的LDH与肿瘤溶解综合征风险增加有关，后者可发生在恶性睾丸生殖细胞肿瘤患者中。在淋巴瘤、肺癌、骨肿瘤(如骨肉瘤和尤文氏肉瘤)以及任何良性肿瘤中，也可以观察到LDH水平的升高，而其升高会导致细胞裂解或损伤，如心肌梗死、肝脏或肌肉损伤。这些不确定性限制了LDH成为最合适的生物标志物。

附表一：生殖细胞肿瘤中的血清AFP和hCG升高情况

注：± 表示可能升高

转移性睾丸生殖细胞肿瘤

根据IGCCC（国际生殖细胞肿瘤研究合作组）预后标准，临床II-IV期睾丸生殖细胞肿瘤患者需要常规全身化疗(附表2)。目前的治疗标准是：对于低危疾病组(60%的患者，5年总生存率约91%)需要三个疗程的BEP化疗或四个周期的EP化疗，中危疾病组(26%的患者; 5年总生存率约79%)和高危疾病组(14%的患者，5年总生存率约48%)需要4个疗程的BEP周期。根据IGCCC标准，仅患精原细胞瘤患者AFP水平正常。然而，在转移性精原细胞瘤组，LDH水平超过正常上限值的两倍，可以预测肿瘤的无进展生存期(PFS)和总生存期。但IGCCC仅通过是否有内脏转移来将患者分到中危风险组 (10%的患者)和低危风险组(90%的患者)。因此，在转移精原细胞瘤患者中，LDH和hCG水平不影响其预后或治疗。然而，对于非精原细胞瘤患者，AFP，hCG和LDH均在确定IGCCC风险分层中发挥重要作用(附表2)。对于诊断时AFP升高和/或hCG升高的患者，每个化疗周期开始时都须对AFP和hCG进行监测，以提升治疗效果。所有患者在治疗结束时均应检测AFP和hCG，约50%的转移性精原细胞瘤复发患者会有hCG升高，部分复发表现为非精原细胞瘤。

附表二：转移性生殖细胞肿瘤的IGCCC分类

ULN:正常值上限

*：有此危险元素的非精原细胞瘤患者都被列为预后正常组

无：没有患者被列为预后不良组

§：有此危险元素的非精原细胞瘤患者都被列为预后不良组

参考文献：Murray MJ, Huddart RA et al.The present and future of serum diagnostic tests for testicular germ cell tumours.Nat Rev Urol. 2016 Dec;13(12):715-725.