碘粒子治疗白血病干细胞移植后并发肺癌 1 例报道

1 病例介绍

患者男，41 岁，2012 年 9 月因“头痛、腹泻伴发热”入院，查血常规示 WBS:46． 5 × 10 9 /L，HB:54g/L，PLT:97 × 10 9 /L。骨髓穿刺活检:骨髓增生明显活跃，G = 1. 6%，E = 3. 2%，原幼细胞占 83. 2%。白血病免疫分型:表达:CD7，CD117，CD123，CD38，D64，CD2，CD3，HLA － DＲ;部分不表达:CD33，MPO;不表达:CD10，CD14，CD16，CD56，CD19，CD34，CD9，CD11b，CD4，CD8，CD5，CD3。染色体检查:46XY。诊断为急性混合性细胞白血病，行“IDA(去甲柔红霉素 + 阿糖胞苷)”化疗 1 个疗程骨髓达到完全缓解，后又给予“HAA(高三尖杉酯碱 + 阿克拉霉素 + 阿糖胞苷)”、“MA(米托蒽醌 + 阿糖胞苷)”等方案化疗，与胞妹行 HLA － Ⅰ/Ⅱ类配型 10/10 相合，于 2013 年 3 月 8 日行“异体造血干细胞移植”，术后服用“环孢素”等药物。期间出现肺部真菌感染，对症处理后好转，后定期复查。2014 年 3月 20 日肺部 CT 提示:右下肺门占位(图 1)，在 CT 导向下行肺占位穿刺活检术，病理示:(右肺)恶性肿瘤，符合小细胞癌，免疫组化:CK( + )，CD56( + )，CgA( + )，SYN( + )，P40( － )，CK7( － )，NapsinA( － )，TTF － 1( + )，CD3( － )，CD20( － )，Pax －5( － )，CD43( － )，CD10( － )，Bcl －6( － )，Mul －1( － )，MPO( －)，CD34( －)，TdT( － )，CD15( － )，CD68( － )，Cyclin －D1( －)，BCL － 2( + )，CD30( － )，ALK( － )，CD5( － )，Ki67(约 85% + )。明确远处无转移，采用 CT 引导下肿瘤内 125 I 粒子植入术治疗肿瘤，手术过程顺利，患者无明显不良反应，2 个月后返院复查，肿块几乎消失(图 2)，但出现双肺炎症，给予相应抗炎治疗。2014 年 8 月 28 日随访时患者出现胸腔积液，在当地对症治疗。

2 讨论

肿瘤的发病率逐渐上升，随着科学技术的进步，抗肿瘤治疗的方法不断在改进，使得肿瘤患者的生存期不断提高。但伴随着生存期的延长，抗肿瘤治疗的并发症也接踵而来，其中对生命威胁最大的当属继发肿瘤。目前白血病患者采用干细胞移植可延长患者生存期，5 年生存率达 39% ～ 68% ［1］ ，但是接受全身放疗以及大剂量化疗后或干细胞移植后继发肿瘤的现象越来越常见。白血病患者接受化疗的强度较大，骨髓抑制重，免疫功能差，而接受干细胞移植后，要服用免疫抑制剂来抗排斥，免疫功能进一步下降，失去了正常机体对肿瘤细胞的免疫监视作用。文献显示，白血病并发肿瘤并不少见，合并如淋巴瘤［2 －3］ ，全身化疗后出现肺癌 ［4］ ，以及接受干细胞移植后出现乳腺癌［5 －6］ ，可能是因为白血病导致机体免疫功能特别是细胞免疫失调，使机体抗肿瘤能力大大降低，导致了实体瘤的发生。图 1 小细胞肺癌图 2 术后 2 个月复查肿块几乎消失对于该患者继发小细胞肺癌可能归于以下几个方面:首先白血病可导致机体免疫功能特别是细胞免疫失调，使机体抗肿瘤能力大大降低，导致实体瘤发生;其次针对白血病高强度的化疗导致免疫功能低下，最后该患者接受干细胞移植后服用抗排斥药物将近 1 a 时间，免疫功能再次被抑制，期间反复出现肺部真菌感染。推测继发的小细胞肺癌与免疫功能低下、机体丧失免疫监控以及反复炎症刺激有关。既往白血病合并实体瘤因为考虑患者机体免疫力低下，不主张强烈化疗，很多患者继发肿瘤，直接放弃治疗。有报道同时发现白血病和胃癌，行高剂量化疗，出现真菌感染［7］ ，白血病经过骨髓移植后并发乳腺癌，行手术切除以及放疗 ［6］ ，关于白血病干细胞移植术后继发肺癌较少见，有报道出现肺癌后行全身化疗，生存期为 10 个月［8］ 。该例患者白血病干细胞移植后继发小细胞肺癌，小细胞肺癌对放化疗敏感，静脉化疗或者放疗是该疾病最基本的一项治

疗手段［9］ ，但由于患者接受干细胞移植术后一直服用抗排斥药物，如果给予高剂量化疗或放疗，有可能出现骨髓抑制而导致难以控制的感染或者放射性肺炎等一系列不良反应，因此此次选用微创且副作用小的 125 I 粒子控制肿瘤。肿瘤内植入放射性粒子是近距离治疗的一种形式，目前常用的 125 I 粒子便是其中一种，将其植入到肿瘤组织内通过发射低能量伽马射线进行持续性的、最大程度的毁灭性杀伤肿瘤细胞，同时由于具有内照射射线剂量小、辐射半径小(2 cm)，对周围正常组织损伤极小，并且具有作用时间长、治疗定位更准确、对肿瘤局部作用均匀等优点，相对于传统的放疗以及全身化疗，该治疗方法没有严重的消化道反应、骨髓抑制等严重不良反应。

125 I 粒子植入对于肺癌有较好疗效 ［10］ ，该患者肿块位于局部，远处未发现转移灶，局部植入 125 I 粒子进行内放射即可达到控制肿瘤生长的目的，同时又避免了静脉大剂量化疗或者外放疗可能出现的严重不良反应。该患者的病理诊断与治疗均在 CT 导向下进行，在 CT 导向下采用直径约 1 mm 的穿刺针或粒子枪，取得组织获得病理诊断以及将 125 I 粒子植入肿瘤体内。CT 引导下肺穿刺活检术是一项相对安全、并发症少的操作，并且成功率高［11］ ，此患者肿块位于肺门处，周围紧邻有大血管，并且患者正在服用抗排斥

药物，免疫功能低下，行外科手术或胸腔镜均有较高出血和感染等风险，CT 引导下肺穿刺活检术基本可以避免以上风险，成功穿刺取得组织，未出现气胸、出血等不良反应。同时由于穿刺针或粒子枪的直径很小，发生针道转移的概率也很小，术后几乎没有切口，感染风险较小。白血病继发实体瘤的病例越来越多，需要加强随访，对于局部肿瘤，可采用微创且不良反应小的 125 I 粒子植入瘤体内控制肿瘤生长。