Graves’眼病是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，又称甲状腺相关性眼病或自身免疫性甲状腺眼病、内分泌突眼等^[1]。本病目前尚无疗效确切且副作用小的理想的治疗方法，临床常用的治疗方案包括免疫抑制治疗、球后照射照射、眼眶减压手术等方法^[2]。本文通过观察102例伴有突眼的Graves’病患者¹³¹I治疗后的疗效，探讨⁹⁹Tc-亚甲基二磷酸盐（⁹⁹Tc-MDP，云克）对¹³¹I治疗后Graves’眼病转归的影响。

1 资料与方法

1.1. 病例资料：2005年7月～2007年12月我科收治的102例Graves’眼病患者，其中男性33例，女性69例；年龄13～67岁，平均38.5岁；病程2个月～6年。本组病例除有不同程度的单侧或双侧眼球突出外，均有不同程度的眼部症状，包括眼胀、异物感、畏光、流泪、视疲劳、眼球疼痛、视力下降、复视、视物模糊等；眼部体征主要有：突眼、眶周水肿、眼睑充血水肿、球结膜水肿、眼球运动障碍、眼睑闭合不全、眼睑下垂等。

1.2. 治疗前准备：（1）全部病例治疗前均查FT₃、FT₄、TSH、TRAb、TSI、TG-Ab和TM-Ab。（2）甲状腺最高吸碘率及有效半衰期测定，甲状腺核素显像，除外炎症性甲亢，并可作为确定¹³¹I治疗剂量的参考。（3）治疗前均用突眼计测量眼球突出度，详细记录患者的眼部症状和特征，眼科会诊排除眼眶占位性病变等其它导致突眼的因素。（4）无严重肝肾功能障碍。

1.3. 病例分组：102例Graves’眼病患者随机分成两组，其中云克治疗组56例，男性18例，女性38例，年龄13～67岁，平均39.4岁，病程3个月～6年；对照组46例，男性13例，女性33例，年龄17～63岁，平均36.8岁，病程2个月～5年。两组的一般临床资料无明显差别。

1.4. 治疗方法：56例云克治疗组的患者在¹³¹I治疗前均接受了1～2个疗程的静脉云克治疗，方法为每个疗程云克连续静滴4天，每天100mg，用250ml生理盐水溶解稀释，3～4h内点滴完毕。对照组的46例患者均未对眼病进行任何特殊干预治疗。所有病例均按照常规程序接受¹³¹I治疗。治疗结束后6个月门诊随访疗效。

1.5. 疗效评价标准：

1.5.1 Graves’眼病的疗效评价：（1）显效：眼胀、异物感、畏光流泪、灼痛等症状基本消失，眶周水肿及球结膜充血水肿明显消退，眼睑下垂及眼球运动障碍基本恢复正常，突眼度减小≥3 mm。（2）有效：眼部症状、眼征及突眼度检测均有好转，但未达到上述指标者。（3）无效：治疗前后无明显改善者。（4）眼部症状、眼征及突眼度均有所加重者^[3]。

1.5.2 Graves’甲亢的疗效评价：（1）痊愈：甲亢症状和体征完全消失，血清T₃、T₄、FT₃、FT₄恢复正常。（2）好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清T₃、T₄、FT₃、FT₄明显降低，但未降至正常水平。（3）甲低：患者出现甲低的症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常。（4）无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清T₃、T₄、FT₃、FT₄水平无明显降低。

1.6 统计学处理：采用SPSS10.0统计软件包对结果进行χ²检验。

2 结果

2.1 云克治疗组患者¹³¹I 治疗后Graves’眼病的有效率为62.5%，而对照组Graves’眼病的有效率为34.8%，二者的差异具有显著性（χ²＝7.761，P<0.01），提示云克治疗组患者Graves’眼病的疗效优于对照组。

表1 云克治疗组与对照组Graves’眼病疗效比较

2.2 对照组46例患者，¹³¹I 治疗后Graves’甲亢痊愈及好转者37例，其中Graves’眼病显效或有效16例，占43.2%；发生甲低者7例，Graves’眼病均无变化甚至反而恶化；Graves’甲亢无效者2例，Graves’眼病也均未见好转。提示随着¹³¹I 治疗后Graves’甲亢的好转，只有部分病例（约占43.2%）Graves’眼病也随之得到改善。

表2 对照组Graves’眼病疗效与甲亢疗效的关系

2.3 云克治疗组56例患者，¹³¹I 治疗后Graves’甲亢痊愈及好转者42例，其中Graves’眼病显效或有效27例，占64.3%；发生甲低者12例，其中8例Graves’眼病得到不同程度的改善，占到66.7%；Graves’甲亢无效者2例，Graves’眼病也均未见好转。提示¹³¹I 治疗前经过云克治疗的干预，伴随着Graves’甲亢痊愈、好转甚至发生甲低，多数病例（约占64.8%）的Graves’眼病均得到不同程度的缓解。

表3 云克治疗组Graves’眼病疗效与甲亢疗效的关系

2.4 云克治疗对¹³¹I 治疗后Graves’眼病转归的影响：¹³¹I 治疗后Graves’甲亢痊愈及好转的患者中，治疗前如给予云克干预，¹³¹I治疗后Graves’眼病的有效率为64.3%，而对照组的有效率为43.2%，但二者之间的差别无统计学意义（χ²＝3.512，P>0.05）；¹³¹I 治疗后发生甲低的患者中，云克干预组Graves’眼病的有效率为66.7%，恶化率8.3%，而对照组Graves’眼病的有效率为0，恶化率28.6%；¹³¹I 治疗后Graves’甲亢无效的患者共4例，Graves’眼病均未见好转，两组之间无明显差异。

表4 云克治疗对¹³¹I 治疗后Graves’眼病转归的影响

2.5 性别对云克及¹³¹I 治疗后Graves’眼病转归的影响：云克治疗组56例患者中，男性18例，¹³¹I 治疗后Graves’眼病的有效率为61.1%；女性38例，Graves’眼病的有效率为63.2%，二者无明显差异（χ²＝0.022，P>0.75），提示性别因素对云克治疗的效果无明显影响。

表5 云克治疗组不同性别患者的Graves’眼病疗效比较

3. 讨论

Graves’眼病的发病率较高，有资料显示，大约有13～45%的甲亢患者合并有Graves’眼病^[3]。Graves’眼病目前发病机制尚不十分明确，普遍认为与自身免疫因素有关。目前认为眶内组织存在与甲状腺组织共同的抗原，这些抗原刺激淋巴细胞产生大量抗体，形成抗原抗体复合物，并在补体作用下，使眼眶内大量T淋巴细胞浸润，T淋巴细胞刺激眶内成纤维细胞释放各种细胞因子、氧自由基及成纤维细胞生长因子，合成氨基葡聚糖（GAG），导致球后GAG 聚积，继之水肿，从而产生眼病^[5、6]。

云克的主要成分为⁹⁹Tc-MDP，其药理作用可能是：（1）清除自由基，保护体内超氧化物歧化酶（SOD）的活力，防止自由基对人体的破坏，使损伤的组织得到修复；（2）抑制前列腺素E的产生和释放，从而抑制白细胞游走，起抗炎作用；（3）抑制炎性介质及白细胞介素-1（IL-1）的产生，起到调节体内免疫功能的作用。由于上述免疫调节作用，可使GAG生成减少，球后组织炎症、水肿逐渐消退，眼部症状随之缓解或消除^[7、8]。

¹³¹I治疗前不伴有突眼的甲亢患者，治疗后发生突眼的机率很小；而¹³¹I治疗前突眼严重的患者，治疗后症状加重的可能性较大。有研究表明，¹³¹I治疗甲亢后，约40%的患者眼部症状得到改善，约25%的患者反而加重。¹³¹I治疗甲亢导致突眼加重的机制主要是甲低使TSH升高，作用于眶内组织的位点，促使成纤维细胞增生和GAG合成，GAG的亲水性造成眶内组织肿胀，从而加重突眼^[9]。

本研究结果表明，对于合并有Graves’眼病的甲亢患者，¹³¹I治疗前给予云克干预治疗，治疗后眼病的缓解率明显高于未干预组，而且性别因素对云克的疗效无明显影响。¹³¹I治疗后甲亢痊愈或好转的患者中，对照组约43.2%的患者眼部症状得到改善，而云克治疗组约64.3%的患者可得到缓解。即使¹³¹I治疗发生甲低，云克干预组的患者Graves’眼病的有效率仍高达66.7%，而对照组突眼的症状或体征均未见改善甚至加重。由此可见，云克治疗可作为合并有Graves’眼病的甲亢患者¹³¹I治疗前的一种有效的辅助治疗措施，提高¹³¹I治疗后眼病的缓解率，在一定程度上可防止甲低发生时加重突眼。云克治疗相对其它Graves’眼病的治疗方法来说，操作简便易行，疗效安全肯定，副作用小，值得在临床上进一步推广应用。

参考文献：

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2. Weetman AP , Wlersingat WM. Current management of thyroid-associated ophthalmopathy. Clin Endocrinol, 1998, 49: 21-28.

3. 桑士标, 李清茹, 吴翼伟. 云克治疗甲亢伴浸润性突眼的疗效分析. 苏州大学学报（医学版）, 2005, 25: 1106-1107.

4. Perros P, Kendall-Taylor. Pathogenetic mechanism in thyroid-associon ophthalmopathy. Clin Endocrinol, 1992, 231: 205-211.

5. 王新民, 徐晨, 李路. Graves病459例5年追踪研究. 中国实用内科杂志, 2002, 22: 282-284.

6. 田蓉, 匡安仁, 秦卫仕. ⁹⁹Tc-MDP与免疫抑制疗法治疗Craves眼病的对比研究. 中华核医学杂志, 2000, 4：250-253.

7. 廖昂, 曾德珍. 云克治疗Graves眼病56例. 实用中西医结合临床, 2007, 7: 58-59.

8. Hogg N. Free radical in disease. Semin Reprod Endocrinol, 1998, 16: 241-248.

9. 李少林, 张永学. 核医学. 人民卫生出版社, 2002, 343-348.