口腔癌解析——舌癌

舌癌是最为常见的口腔癌，按照UICC的分类，舌前2/3（舌体）癌属于口腔癌，舌后1/3（舌根）属于口咽癌，这里讨论的舌癌是指舌体癌。舌癌多数为鳞癌，其中高分化者占60%，其发生与长期锐利的牙齿残根、残冠的局部刺激、白斑、扁平苔癣等癌前病变，尤其是舌腹部白斑的存在，以及咽、酒嗜好等因素有关。

临床表现：舌癌多见于40~60岁，男性多于女性，但近年来有年轻化和女性增多的趋势。舌癌好发于舌中1/3侧缘部，占70%以上；发生于舌腹部约20%，舌背部约7%；发生于舌前1/3近舌尖部者最少。

舌癌常为溃疡型或浸润型。舌部溃破伴疼痛，久不愈合，中央凹陷，边缘隆起，表面坏死，下方浸润硬块，边界不清。少数为外生型，可来自乳头状瘤恶变。

晚期舌癌可直接越过中线或侵犯口底，向后侵及舌根、咽侧壁，也可侵及下颌骨舌侧骨膜、骨板或骨质。常波及舌肌，致舌运动受限，伸舌时偏向一侧或舌体不能上抬，严重者可使全舌固定，说话、进食及吞咽均感困难。如继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可放射至耳颞部及整个同侧的头面部。

因舌体淋巴管、血管丰富，舌机械运动频繁，舌癌易发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，为40%~80%。临床检查颈部淋巴结直径超过1cm，质地偏硬，转移的可能性大；如淋巴结直径超过1.5cm、质地偏硬、固定或与周围组织黏连者视为阳性，尤其对于呈持续长大、经抗感染治疗体积无明显缩小者，更应视作淋巴结转移。舌癌局部继发感染可引起下颌下淋巴结肿大，但常有触痛。

位于不同部位的舌癌，有不同的转移好发途径。舌尖部癌可转移至颏下或直接至颈深中淋巴结；舌侧缘部癌可转移至颏下或直接至颈深中淋巴结转移。舌背部或越过舌体中线的癌可以向对侧淋巴结转移。如果颈外静脉周围的颈浅淋巴结转移，常常预示肿瘤已属晚期。舌癌远处转移多至肺部。

诊断要点：舌癌的诊断主要根据病史和临床表现，结合影像学检查和取材活检获得的病理结果。

1，影像学检查：采用X线曲面体层片和下颌骨前、后、斜位片等，主要评估肿瘤侵犯下颌骨的情况。CT上显示的舌癌多为软组织异常增生和肿块形成，有时增生的肿块和周围舌肌密度相等，不易区分。静脉注入造影剂后，肿块多有强化表现，可显示其与周围组织的分界，但肿瘤内的液化和坏死、鳞癌的分化程度等可影响肿瘤造影的均匀性。舌癌一般不做常规的CT检查，如果肿瘤范围广、累及下颌骨等，可行CT检查。MRI上，舌癌的软组织肿块信号在T1加权上多和周围舌肌组织信号相等，在T2加权像上多为混合信号或高信号。MRI在显示软组织的影像方面比CT更具优势，如舌癌侵犯咽旁间隙，应首选MRI检查。

2，活体组织检查：取材要取足量的、有代表性的组织，最好在肿瘤边缘与正常组织交界处取0.5~1cm的一块斜形组织，不要在坏死部位切取；如取材量太少或太表浅，可能会漏诊侵袭性病变。对于临床上高度怀疑为恶性病变而活检不支持，应重复活检，直至组织学诊断证实。

鉴别诊断：舌癌应与创伤性溃疡、结核性溃疡等相鉴别。

1，舌创伤性溃疡：有残根、锐利牙尖、不良修复体等长期摩擦，凹陷性溃疡，边缘隆起，下方有炎性浸润块，基底部较软，有自发疼痛。去除刺激物，抗炎治疗后逐步好转。

2，舌结核性溃疡：浅表、微凹的溃疡，表面有少许脓性分泌物，溃疡边缘微隆，呈鼠啮状，向中央卷曲，呈浅掘状，边缘有时可见黄褐色粟粒状小结节，基底部可见红色桑椹样肉芽肿。结核菌素试验阳性。X线胸片有时可见结核灶。活检可确诊。抗结核药物治疗后逐渐好转。

治疗原则：尽量早期发现，及早确诊，行以手术为主、辅以化疗和放疗等的综合疗法。

解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师