迟发性运动障碍的七大防治措施

作者：Chris Aiken博士，美国维克森林大学（以下仅代表作者个人观点）

上世纪九十年代起，第二代抗精神病药陆续进入精神科临床。当时有一种乐观的想法：这些药物有望消灭甚至治疗迟发性运动障碍（TD）。毕竟，这些药物以氯氮平为原型研发，而迄今为止氯氮平仍是TD风险最低的抗精神病药。

然而，这种美好的愿望被现实击碎了——Meta分析显示，使用第二代抗精神病药时的TD年发病率为2.6%；这意味着使用此类药物10年后，每4名患者中就会有1人罹患TD。这一比例的确比第一代抗精神病药低（后者为每2人中有1人），但也不能令人满意。

此时，以下手段有助于防治TD——

一、重点关注TD高危人群。

TD风险在50岁后攀升：使用第二代抗精神病药时，老年人的TD年发病率为年轻患者的2倍以上（7% vs. 2.6%）。心境障碍的诊断也可使TD风险升高近一倍。

以下特征也提示，你的患者属于TD高危人群：治疗早期出现锥体外系反应（EPS），糖尿病，物质滥用史，HIV阳性，脑外伤，女性，非裔美国人。

二、使用最低有效剂量，缩短用药时长。

抗精神病药治疗时长及剂量是TD最主要的两个高危因素。使用最低有效剂量绝非空话，同时需要考虑到适应证因素。

例如，治疗双相障碍及抑郁症时，喹硫平剂量较低（如150-300mg/d）；治疗躁狂及混合状态时，喹硫平剂量居中（如400-600mg/d，有时可用到800mg/d）；治疗精神分裂症时，喹硫平剂量较高（400-800mg/d，经常接近800mg/d）。如果患者已经罹患TD，减量或停药可能有帮助。

三、尝试停用抗精神病药。

TD是个体对抗精神病药的一种延迟反应，风险随着暴露时间的增加而升高。对于一些精神分裂症患者而言，减停抗精神病药可能并不明智；然而，对于一些使用抗精神病药增效治疗心境障碍的患者，停用抗精神病药则值得考虑。

当双相障碍或抑郁症患者康复后，如果病情稳定至少6个月，我会尝试缓慢减停抗精神病药，每1-2周减量一次。一项纳入159名躁狂发作康复患者的研究显示，这个方法安全有效：病情稳定6个月后停药，与病情稳定1年后停药，患者的状况同样良好。

四、避免使用抗胆碱能药物治疗TD。

使用抗胆碱能药物（如苯托品）治疗TD是一个常见的临床误区。苯托品可缓解抗精神病药所致帕金森征，但却会恶化TD。此类药物还可导致显著的认知问题，后者可能比肌肉僵硬更麻烦。

帕金森征的表现可能类似TD，同时也是TD的高危因素，但两者的治疗方法是不同的。

五、TD不再无药可治。

如果无法停用抗精神病药，则可以考虑正面对抗TD。严重的TD可对患者造成痛苦及病耻感，损害进食、语言甚至呼吸功能。目前有两种药物获FDA批准治疗TD，即valbenazine和deutetrabenazine。两种药物的风险及治疗获益相仿，均衍生自tetrabenazine，一种上世纪七十年代早期即用于治疗TD的VMAT2抑制剂。

表1 两种获FDA批准治疗TD的药物对比

使用上述药物时，可在达到治疗剂量后持续用药6周，观察TD症状的变化。若有改善，则可能需要伴随抗精神病药治疗而长期使用，否则TD症状可能在停药后1个月内反弹。

六、熟悉超说明书治疗TD的药物。

VMAT2抑制剂通过TD的其中一种潜在机制发挥疗效——多巴胺D2受体超敏。基础研究显示，TD同时存在其他通路，而一些治疗手段或可通过作用于这些通路改善TD，但未正式获批。其中，证据最强的一些药物总结如表2。

表2 部分超说明书治疗TD证据相对充分的药物

这些药物作用于谷氨酸能亢进（金刚烷胺），神经毒性（银杏叶提取物），或稳定多巴胺囊泡（左乙拉西坦）。与抗精神病药联用时，金刚烷胺还可带来体重下降的额外获益。左乙拉西坦的证据相对少一些，但我个人有使用成功的经验。

七、可更换抗精神病药。

如上所述，氯氮平诱发TD的风险在第二代抗精神病药中最低，但第二名仍有争议。大部分文献认为，喹硫平可能正是这个第二名，但也仅仅是理论推演——与氯氮平类似，喹硫平的D2受体占有率较低，锥体外系反应风险也较低，而D2受体占有率高及治疗早期出现锥体外系反应都是TD的高危因素。

然而，一项2018年发表于顶级期刊World Psychiatry、纳入了52项头对头研究的meta分析对这一观点提出了质疑；该研究显示，喹硫平是TD风险最高的第二代抗精神病药，而氯氮平之后真正的第二名和第三名分别是D2受体部分激动剂阿立哌唑和另一种平类药物奥氮平。因此，使用喹硫平治疗原发性失眠之前，务必认真考虑一下。

结论

TD症状可能很隐匿，容易漏诊。此外，即便体征在外人看来已经很明显，患者本人也可能加以否认。定期使用异常不自主运动量表（AIMS）是早期捕捉TD的最佳手段，而早期干预则是阻断神经毒性、避免TD迁延为永久性、难治性的关键。