儿童尿路感染

泌尿道感染是指病原体直接侵入尿路引起的炎症，分为上、下尿路感染，是儿童常见的感染性疾病，如临床难以准确定位，可统称为尿路感染。

在不同的年龄段可有不同的临床表现，可以表现为无症状性菌尿，也可以是典型的尿频、尿急、尿痛，新生儿和婴幼儿还可能出现发热、纳差、腹泻等全身症状。

病因

泌尿道感染的致病原绝大多数为革兰氏阴性杆菌，最常见为大肠杆菌，约占60%-80%；

其它：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌亦可引起感染。

支原体、衣原体、真菌及病毒亦可引起泌尿道感染，但不常见。

病理生理

1、感染途径

（1）上行感染：是泌尿道感染的主要途径，致病菌从尿道口沿尿路进入膀胱，引起膀胱炎，再经输尿管上行至肾脏，导致肾盂肾炎。膀胱输尿管反流（Vesicoureteric reflux, VUR）使致病菌直接沿尿路上行造成感染；

（2）血行感染：多发生于新生儿及小婴儿，致病菌主要为金黄色葡萄球菌；

（3）周围淋巴组织播散和直接蔓延：肠腔内、盆腔内感染可能通过淋巴管感染肾脏，肾周组织器官感染亦可直接蔓延影响到肾脏。

2、易感因素：

致病菌的毒力、泌尿道防御功能缺陷及解剖异常、膀胱输尿管反流、小儿排便尿布污染等决定了易感性。

3、肾疤痕形成：

尿路梗阻、尿路畸形、膀胱输尿管反流等易造成反复尿路感染，导致肾脏疤痕形成、萎缩、引起反流性肾病，出现蛋白尿、高血压，如不及时治疗，最终发展慢性肾功能衰竭。

临床表现

1、急性尿路感染：病程<6个月，不同年龄段表现不同。

（1）新生儿期：症状体征不典型，全身症状为主，可有发热、吃奶差、呕吐、腹泻等，新生儿泌尿道感染常伴有败血症，部分可有神经系统症状，烦躁、嗜睡甚至惊厥。新生儿不明原因发热要考虑本病。

（2）婴幼儿期：仍以全身症状为主，发热、吐泻等，尿频、尿急、尿痛随年龄增大而表现明显。排尿时哭闹可能为尿痛的表现。

（3）儿童期：下尿路感染时表现为尿频、尿急、尿痛，上尿路感染时可有发热、寒战、腰痛、肾区叩痛等，可出现血尿。

2、慢性尿路感染：病程>6个月，迁延不愈，轻者可无明显症状，严重者可出现肾功能损害。反复发作者可表现为间歇发热、乏力、腰酸，有时可有脓尿、细菌尿，可有贫血、生长发育迟缓、蛋白尿、高血压、肾功能不全。

3、无症状性菌尿：无临床症状体征，仅化验时发现菌尿。

辅助检查

1、尿常规：离心尿沉渣白细胞>5个/HP，即可怀疑尿路感染，常伴有镜下血尿，有时可见蛋白尿、白细胞管型等。亚硝酸盐阳性、白细胞酯酶阳性也要考虑是否存在尿路感染。

2、尿培养：清洁中段尿培养，易污染，准确率低。耻骨上膀胱穿刺尿培养，有创伤性，但是诊断尿路感染的金标准，B超引导下穿刺会提高成功率。尿培养菌落计数>100000/ml可确诊，10000-100000/ml可疑，<10000/ml系污染。

3、B超检查：肾输尿管膀胱检查，无创，简单易行，可发现解剖异常及观察肾脏大小。

4、排泄性膀胱造影检查（MCU），用于对膀胱输尿管畸形、膀胱输尿管反流（VUR）和反流程度判断，是确诊VUR的基本方法及分级的金标准。VUR根据反流程度分为五级，Ⅲ级以下为轻度反流，Ⅳ级以上为重度反流。

反流程度分级标准：

（1）Ⅰ级 仅累及输尿管。

（2）Ⅱ级 累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，肾盏穹隆正常。

（3）Ⅲ级 输尿管轻中度扩张和（或）弯曲，肾盂轻中度扩张，穹隆无或仅轻微变钝。

（4）Ⅳ级 输尿管中度扩张和（或）弯曲，肾盂肾盏中度扩张，穹隆锐角消失但大多数肾盏乳头外形存在。

（5）Ⅴ级 输尿管、肾盂肾盏严重扩张和弯曲，大多数肾盏乳头外形消失。

5、同位素检查（99mTc-DMSA，肾皮质显像）：用以定位感染灶及判断肾疤痕程度，以及检测分肾功能，是诊断儿童反流性肾病的金标准。

6、静脉肾盂造影（IVP）、CT扫描：了解尿路畸形、梗阻、肾脏疤痕等。

尿路感染伴有发热症状者，建议常规B超检查及DMSA检查，发现异常者需在感染控制后尽早进行MCU检查，使膀胱输尿管反流能早诊断、早治疗。

诊断标准

1、中段尿培养菌落计数>100000/ml ；

2、离心尿沉渣白细胞>10个/HP，或有尿路感染症状。

具备1、2条即可诊断。

3、离心尿革兰氏染色涂片细菌> 1个/油镜视野，伴有尿路感染症状，亦可诊断。

4、耻骨上膀胱穿刺尿培养出细菌可确诊。

鉴别诊断

1、肾小球肾炎： 有时伴有尿频尿急，但有蛋白尿及管型尿，可有眼睑浮肿、高血压。尿培养阴性。

2、肾结核：常有尿频、尿急、尿痛表现，如波及膀胱可出现血尿，但有结核中毒症状、低热、PPD阳性，尿培养出结核杆菌等。

3、高钙尿症：可有尿频尿急，但尿Ca/Cr比值>0.2，24小时尿钙>4mg/Kg，尿培养阴性。

4、白天尿频综合症：又称神经性尿频，白天尿频尿急，夜间无症状，尿检多呈阴性，亦可有少量红细胞、白细胞，尿培养阴性，多在2-3个月内自行缓解。

尿路感染的治疗

治疗原则：积极控制感染、防止复发，纠正先天畸形及后天尿道结构异常，防止肾疤痕形成，保护肾功能。

一、一般护理及支持疗法

急性期卧床休息，多饮水，注意个人卫生，勤洗澡、换衣服。发热对症处理，补充足够营养、维生素等。

二、抗生素治疗

1、急性下尿路感染：首选口服抗生素治疗，抗生素治疗前做尿培养，待结果报告后根据药敏试验调整抗生素。口服抗生素可选用青霉素类如阿莫西林-克拉维酸钾，或二代、三代头孢，如头孢克洛、头孢克肟等，必要时也可选用复方新诺明、呋喃妥因，注意药物副作用。儿童不宜使用喹诺酮类药物。经合理抗生素治疗后多能迅速恢复，但半数易反复或再感染，需每月随访1次，共3次。

2、急性上尿路感染：新生儿或婴儿使用敏感抗生素静滴治疗，可选用青霉素类或三代头孢，最好是联合β-内酰胺酶抑制剂的抗生素，疗程10-14天。1岁以上小儿可先静滴敏感抗生素2-4天后，改口服抗生素治疗，总疗程7-14天。

3、尿路感染复发 ：宜选用两种敏感抗生素联合治疗，疗程7-14天，然后小剂量药物维持，防止复发。反复发作者，每3-6个月复查1次，持续2年或更长。

4、慢性尿路感染静脉应用敏感抗生素治疗10-14天，或先静脉用药2-4天，继而口服抗生素，总疗程10-14天，如患儿一般情况好，可口服抗生素治疗10-14天，然后用治疗剂量的1/3-1/4，每晚睡前顿服，服用3-6个月，反复发作患者服用1-2年。

5、无症状性菌尿：一般无需治疗，如果合并反流性肾病、尿路梗阻、尿路畸形等，须按上述药物治疗10-14天，然后小剂量药物维持，直至反流、畸形等治疗后。

三、积极矫治尿路畸形、解除尿路梗阻（外科治疗）

四、膀胱输尿管反流（VUR）的治疗

1、内科治疗：

Ⅰ级、Ⅱ级，治疗尿路感染，且需长期预防用药，选用敏感抗生素，如阿莫西林-克拉维酸钾或头孢克洛、头孢克肟等，用治疗剂量的1/3，每晚睡前顿服。

Ⅲ级，治疗同时要加强随访，每3-6个月随访DMSA，每6个月随访MCU。定期随访包括身高、体重、生长发育评估、血压、肾脏B超、尿微量白蛋白、肾功能，出现尿微量白蛋白升高，可加用ACEI类药物治疗。

2、外科治疗：Ⅳ级、Ⅴ级反流应在预防性用药后手术治疗，手术治疗后内科长期随访。