结核还是骨样骨瘤？别傻傻分不清（1例股骨远端骨样骨瘤误诊分析）

患者，男，23岁，因右膝疼痛1年余就诊。患者最早因右膝疼痛在当地医院就诊，被诊断为“骨髓炎”，给予静脉输液和口服抗生素，治疗3月未见缓解。后到北京某知名医院骨科就诊，行穿刺活检，活检结果未见异常，做结核菌素实验阳性，疑诊“骨结核”，建议抗痨治疗。但规范抗痨治疗9个月，疼痛未见缓解，影像学检查亦未见改善。患者又辗转多家医院就诊，未能获得明确的说法。

这是2017年12月穿刺前的核磁片，可看到股骨外侧髁广泛的异常信号区，并可见周围及关节内积液。当时的X片和CT片患者未能提供。

这是穿刺活检的病理报告，未发现任何病变信息，也就是说是正常的骨质，没发现肿瘤也没发现炎症细胞。

这是2018年11月在我院就诊时的X片，可以看到当初填塞穿刺孔的骨水泥，股骨远端骨质未见明确的溶骨或成骨破坏的征象。

这是核磁片，通过耐心的阅读比较，我们发现股骨外髁边缘有一个直径不足1cm的类圆形病灶，病灶周围可见明显的水肿反应区，较1年前范围更大，一直扩展到内髁。我们拟诊为骨样骨瘤，并行病灶刮除，术后患者症状完全缓解。

这张核磁片因为穿刺通道填塞了骨水泥，从而可清晰显示当初的穿刺活检通道，活检通道没有通过骨样骨瘤病灶区。

总结与分析：骨样骨瘤是一种良性成骨性肿瘤，临床主要症状是疼痛，部分呈持续性、较剧烈，水杨酸类药物可缓解。X线及CT表现为小的边界清晰的类圆形透亮病灶，称为瘤巢，瘤巢周围可围绕厚薄不等的反应性硬化骨，核磁则表现为瘤巢周围范围不等的水肿反应区，如不能发现典型的瘤巢，易与骨髓炎或恶性肿瘤混淆。本例患者X线上未显示特征的瘤巢及硬化骨，初始核磁可能瘤巢较小未能显示，仅表现为广泛的水肿信号，并出现周边及关节内积液，先后被误诊为骨髓炎和结核，历经1年多的无效治疗。患者患病时正临近大学毕业，因病休学，因疼痛较重，下地行走困难，多数时候卧病在床，更是接受了长达数月的抗痨治疗，经历了本可避免的巨大痛苦和学业损失。客观而言，本例初始因影像学表现不典型，诊断困难，因而细致的观察和及时的随访尤为重要。当然，该患者病程中无发热、炎性指标不高、穿刺活检无炎症表现，结核诊断证据似嫌不足，如当时能有结核专科参与诊断，可能更为妥当。