肺栓塞诊断治疗

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。是一种误诊率和病死率很高的疾病,住院病死率达25%~30%[2-4]。故对于肺栓塞急诊、急救知识的普及与急救方法的研究日益受到医学界的普遍关注,并取得了一系列研究成果,现综述如下。

1 肺栓塞（PE）的病因及诱发因素

1.1 病因 已证实PE与深静脉炎、心、肺、脑血管疾病有密切关系,恶性肿瘤、某些血液病、结缔组织病、肾病、长期卧床、手术、外伤、各种介入性诊疗技术应用,均可引起血管内皮损伤、凝血因子、纤维蛋白原、抗纤溶酶、胆固醇等在血液中浓度增加,造成血液高凝状态[5]。

1.1.1 深静脉血栓形成(DVT) PE的血栓性栓子主要来自深静脉系统,DVT为PE最主要的基础病因。现认为PE实际上是深静脉血栓的并发症。约30%的DVT患者可发生症状性PE。

1.1.2 心脏病 PE常见于心房颤动合并心力衰竭患者。血栓栓子可来自右心房和右心室,这与心力衰竭发生后静脉内血液淤滞有关。目前认为,动脉粥样硬化性心脏病为基础病因的PE仍占一定地位。另外,心内膜炎亦可导致血栓形成引起PE。

1.1.3 肿瘤 在恶性肿瘤中,肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤最易发生PE。栓子性质可为血栓亦可为瘤栓,以血栓占绝大多数。恶性肿瘤患者常伴有凝血机制异常,使机体产生高凝状态,导致血栓形成。

1.1.4 结缔组织病 结缔组织病中以系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征(APS)合并PE为常见。其机制有:①SLE患者在血管炎的基础上发生广泛的微小血栓形成。②患者常合并肾病综合征,因而导致血液的高凝状态。③APS形成与抗磷脂抗体有关。抗磷脂抗体与抗凝

血系统中某些蛋白有交叉反应性而造成血凝异常。

1.2 诱发因素 手术后制动,特别在手术后24h内是PE的高峰期。卧床>4d、年龄>60岁、糖尿病、高血脂、妊娠晚期、心力衰竭、口服避孕药、下肢静脉曲张等均为其诱发因素。

2 PE的病理和病理生理[6]

2.1 病理改变 PE常见多发及双侧性,下肺多于上肺,特别好发于右下肺叶,约达85%。栓子可从几毫米至数十厘米。按栓子的大小和阻塞部位可分为:①急性巨大肺栓塞:均为急性发作,肺动脉干被栓子阻塞达50%,相当于≥2个肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分支时,也称骑跨型栓塞。②急性次巨大肺栓塞:<2个肺动脉叶受阻。③中等肺栓塞:即主肺段和亚肺动脉段栓塞。④小肺动脉栓塞:即

肺亚段动脉及其分支栓塞。病理检查可发现静脉内或肺动脉内的游离和已脱落的血栓栓子,血栓通常由红细胞和血小板在纤维网上交织而成。血栓可充满整个深静脉的管腔,血栓顺着静脉血流方向而蔓延生长。

2.2 PE的病理生理

2.2.1 呼吸生理的改变

2.2.1.1 肺泡死腔增大 被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带,造成通气-灌注失衡,无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换,故肺泡死腔(VD/VT)增大。

2.2.1.2 通气受限 栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽等,可引起气腔及支气管痉挛,表现为中心气道的直径减少,呼吸道阻力明显增高,这是为减少死腔通气的自身稳定机制。

2.2.1.3 肺泡表面活性物质的丧失 当肺毛细血管血流终止2~3h后,表面活性物质即减少;12~15h损伤将非常严重,血流完全中断;24~48h,肺泡可变形及塌陷,出现充血性肺不张,临床表现有咳血。

2.2.1.4 低氧血症 低氧血症与以下原因有关:V/Q比例失调,心功能衰竭时,混合静脉血氧分压明显低下(动静脉氧差增大);当肺动脉压明显增高时,原正常低通气带的血流充盈增加,使通气-灌注明显失常,严重时可出现分流。

2.2.2 血流动力学改变 PE后肺血管床立即减少,肺血管阻力和肺动脉压力增加,也使肺毛细血管阻力增加,进而引起急性右心衰竭、心率加快、心排血量骤然降低、血压下降等。约70%患者平均动脉压>20mmHg,一般为25~30mmHg,血流动力学的改变主要决定于如下情况:①血管阻力的范围:肺血管床丧失越多,肺动脉内血流阻力就越大,右心室负荷也越大。但肺毛细血管床的储备能力非常大,如果原来的心肺功能正常,只有当50%以上血管床被阻塞时,才出现肺动脉高压,造成右心室扩大及心排血量降低。70%的PE患者平均动脉压>20mmHg,一般为25~30mmHg,即使巨大PE,平均肺动脉压也不会超过40mmHg。②栓塞前心肺疾病状态:原有严重心肺疾病患者,对PE的耐受性较差。因为其肺血管床已有很大损伤,右心功能也差,肺内气体交换已受影响。一旦发生PE,肺动脉高压的程度比无心肺疾病的PE患者更为显著。例如慢性阻塞性肺部疾病患者,一个较小的栓子即可导致死亡。既往有心肺疾病的患者,PE后其平均动脉压可能超过40mmHg。

2.2.3 对心脏及体循环的影响 由于肺动脉阻力的增高,导致右心负荷增加,心排血量下降,体循环淤血,出现急性肺源性心脏病。肺循环阻塞,肺静脉血流减少,右心室充盈压升高,室间隔右移,加之受到心包的限制,可引起左心室充盈下降,导致体循环压降低,严重时可引起休克。

3 PE的临床症状体征

胸痛、咯血、呼吸困难被认为是PE的三联征,但同时具有此三联征的发生率并不高,资料显示[7]最常见的症状是呼吸困难,且难以用其他原因解释,尤其不应忽视轻度呼吸困难的患者。胸痛发生率也较高,以胸膜性疼痛者为多见,多因位于肺周边的小栓子累及胸膜所致。咯血提示肺梗死的症状,多于肺梗死后24h内发生,多是由于肺动脉高压后支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂出血,一般出血量不多,呈鲜红色。晕厥常是由于严重的PE所引起的脑供血不足,有可能是PE最早或惟一的症状,其他症状尚有或少量白色痰,并发感染时可呈脓性痰。PE的体征无明显特异性,常见的有心率增快>100次/min、呼吸增快>25次/min、低血压,口唇发紫,肺部呼吸音减弱,闻及湿口罗音、胸部摩擦音等。尤其注意下肢皮温,色泽,有无肿胀,静脉曲张等,测量两侧下肢周径,相差>1cm应高度怀疑下肢静脉血栓形成。

4 PE的临床新分型标准

根据临床最近研究成果,将PE分为7个类型[8]:①轻型:临床上无症状或仅有轻度呼吸困难,胸闷或轻度咳血症状。②肺梗死型:由中等大小的栓子引起,多发生充血性心力衰竭,胸痛等。③急性肺心病型:由于巨大栓子或多个栓子同时引起且50%~58%肺动脉横断而受阻。④急性肺原型休克型:此型多由巨大栓子引起心排血量锐减,导致血压下降,呈休克状态。⑤猝死型:多由巨大或巨大骑跨栓子突然阻塞肺动脉瓣、肺动脉主干或肺动脉分叉处或同时阻塞肺动脉的几个大分支所致。⑥矛盾型:多因矛盾栓子(反弹栓子)进入体循环后引起,此种类型易发生多脏器功能不全综合征。⑦腹痛型:此型多由小栓子、大栓子、微栓子联合阻塞肺循环所致急性反射型腹痛、恶心、呕吐,同时伴有肺动脉高压,但查体未有腹部压痛点及腹膜炎体征。此型误诊率达70%~82%,并且向大面积PE发展。

5 PE的检查手段

5.1 影象学检查[9]

5.1.1 肺动脉造影 肺动脉造影是诊断PE的金标准,其敏感度与特异度均约达到98%。常见征象有:①肺动脉内见充盈缺损。②肺动脉截断现象。③肺野无血灌注,肺纹理不对称的稀疏、减少。④肺动脉

分支充盈、排空延迟。肺动脉造影是一种有创性检查,有可能导致致命或严重的并发症,因而目前观点是仅用于复杂病例的鉴别诊断,或为介入或手术治疗提供血流动力学资料。

5.1.2 电子束CT肺动脉造影(CTPA) 新近研究资料显示CTPA诊断PE的敏感度94%~96%,特异度达92%,除极少数患者对对比剂过敏外,几乎没有其他并发症。电子束CT扫描速度快,没有移动伪影,图像清晰,更有利于三维重建,直接显示肺段血管,其最大的优点就是无创性。对急诊患者尤为适用,对指导治疗及评价疗效也是可靠的。直接征象有:充盈缺损、完全梗阻、轨道征等;间接征象有:肺动脉扩张、血管不

对称、稀疏等。目前认为:CTPA是诊断肺动脉栓塞的首选检查手段,有研究者认为,CTPA未发生异常的PE患者不进行抗凝治疗也是安全的。

5.1.3 通气/灌注(V/Q)显像扫描 V/Q显像是诊断PE的重要方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。但由于临床上许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况,致使V/Q显像特异性降低,且V/Q显像仅能反映肺血流灌注情况,不能反映血管壁的改变和管腔大小,不能很好地判断栓塞情况,也限制了其应用。

5.1.4 超声心动图 在提示诊断和排除其他血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查常可因发现肺动脉高压、右心房、右心室增大、右室壁运动减弱等征像而为临床医师提示PE的诊断思路。经食管超声心动图检查较经胸超声心动图更多检出肺动脉栓塞。近年有报道用血管内超声诊断外周肺动脉栓塞和进行疗效评价。

5.1.5 下肢深静脉影像检查 肺动脉栓塞的栓子绝大多数来源于下肢深静脉。因而对下肢深静脉进行影像学检查,能给予PE的诊断提供重要的依据。常用的方法有静脉造影、放射性核素显像、血管超声多普勒、肢体阻抗容积图等。

5.2 实验室检查

5.2.1 血浆D-二聚体(D-Di)检测 D-Di对急性肺动脉栓塞的敏感度高达92%~100%,但其特异性低,仅40%~43%,严重感染、恶性肿瘤、创伤等均可使D-Di升高。D-Di<500μg/L时,强烈提示排除急性PE。D-Di>1 000μg/L,对于急性PE的诊断具有一定意义[10]。

5.2.2 血气分析 急性PE患者大多数可出现低氧血症(PO2<80mmHg,低碳酸血症(PCO2<35mmHg,及肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)>25mmHg[11]。

5.3 心电图检查 急性肺源性心脏病的心电图特点:①电轴右偏:Ⅰ、Ⅱ导联S波增深,呈现电轴右偏。②顺钟向转位:V5导联S波增深,R/S比例降低。③ST-T改变:Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF及多数胸导联ST段下降(aVR相反上扬且常有显著的R波),提示心肌缺血性变化。④QⅢTⅢ型改变:Ⅲ导联出现Q波及T波倒置,但Ⅱ导联无明显Q波亦无倒置T波,故与下壁心肌梗死不同,这种改变多系心肌缺血及心脏位置影响的结果,在极个别情况下aVF及V1导联上可出现较深的Q波。⑤不完全性右束支阻滞:由于右心室突然扩张及心肌缺血,使房室束发生传导功能上的改变,多属暂时性,偶可持久存在。⑥心律失常:窦性心动过速最常见,房性阵发性心动过速,心房颤动,心房扑动亦非少见。⑦P波高电压[12]。

6 PE治疗的进展

6.1 PE的抗凝与溶栓治疗[13]

6.1.1 抗凝治疗 对稳定的PE患者,现代治疗主要依赖肝素,这能防止进一步血栓形成,同时允许内源性纤溶的发生。肝素的应用方法一般为(100~200)U/kg,每24h 3万U,连续静脉内输注,或首剂6250U静脉滴注后继以1000U/h,持续静脉滴注7~10d。巨型血栓可用至2周。间歇给药比连续用药出血危险性大。最近提倡间歇皮下注射低分子肝素治疗PE以取代静脉用药。在肝素治疗的头3d内应开始应用华法林,(3

~5)mg/d,因为延迟给药可能会增加住院时间和复发率。有关华法林最理想的持续时间有争议,多数认为一般为3~6个月。华法林因其数日才能发挥全部作用,所以至少需和肝素重叠应用4~5d才能停用肝素。刚开始治疗的头24h内应每4~6h测定活化部分凝血活酶时间(APTT)1次,最好使其达到并维持于正常的1.5~2.5倍,随后改为每日上午测定1次APTT。可参考表1方法监测APTT,并据其调整肝素剂量。

表1 根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法APTT(S)剂量改变U/(kg·h)外加剂量U/(kg·h)下次APTT时间(h)

<35(<1.2倍正常值)增加4追加80 6

35~45(1.2~1.5倍)增加2追加40 6

46~70(1.5~2.3倍)无需调整剂量0 6

71~90(2.3~3.0倍)减少2 0 6

>90(>3倍)减少3停用1h 6

6.1.2 溶栓治疗 溶栓治疗最佳时间为PE后14d内。可选用尿激酶或重组型纤溶酶原激活剂(rt-PA)以及链激酶溶栓,奏效后再转为用抗凝治疗维持。尿激酶负荷量为4 400U/kg静脉滴注,10min内注射完,随后用2 200U/(kg·h)持续12h,或20 000U/kg持续静脉内输注2h。rt-PA用量为50~100mg持续静脉滴注2h。链激酶负荷量为250 000U,30min内静脉注射完,随后以100 000U/h持续静脉内输注24h,用药前需注射地塞米松以防过敏反应。溶栓治疗的绝对禁忌证为活动性内出血、近期的自发性颅内出血。相对禁忌证为2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、2月内缺血性脑卒中、10d内胃肠道出血、15d内严重外伤、1个月内神经外科或眼科手术、控制不好的严重高血压(>180/110mmHg)、近期心肺复苏史、血小板<100×109/L、妊娠、细菌性心内膜炎、糖尿病、出血性视网膜病变、严重肝肾功能障碍、出血性疾病。溶栓结束后,每2~4h测定1次凝血酶原时间或APTT当其水平<正常2倍时即应重新开始规范的肝素治疗。

6.2 PE的介入治疗[14]

6.2.1 经皮导管溶栓术 方法是穿刺右侧颈内静脉或股静脉后置入扩张器和导管,造影确定栓塞的肺动脉后进行溶栓。

6.2.2 经皮导管血栓捣碎术 肺动脉造影确定堵塞的肺动脉后,使用造影导管或导丝直接接触血栓将堵塞的肺动脉血栓碎解,使肺动脉的血流再通。

6.2.3 经皮导管吸栓术 使用经皮冠状动脉腔内成形术导管进行肺动脉内吸栓术。在右肺动脉造影后,用8F经皮冠状动脉内成形术右冠状动脉指引导管置于肺动脉内的血栓部位,外接注射器负压吸引数十次,吸住血栓后取出导管,然后从注射器中取出血栓。

6.2.4 局部机械消栓术 目前研制出一种血栓切除装置。利用再循环式装置可以将血栓溶解成13μm的微栓。该方法最适用于中心型栓子,对新鲜血栓有较好的疗效且无需完全溶解血栓。

6.2.5 球囊血管成形术 通过球囊扩张挤压血栓使血栓破裂成细小血栓,再利用吸栓或溶栓方法清除之。

6.2.6 腔静脉滤器置入术 适应证是:①下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症。②经充分抗凝仍反复发生PE。③伴血流动力学变化的大面积PE。④近端大块血栓溶栓前。⑤伴有肺动脉高压的慢性反复性PE。⑥经肺动脉血栓切除术或肺动脉内膜剥脱术的病例。常用的腔静脉滤器是由不锈钢或钛质制成的,且有多种型号。

6.2.7 下肢深静脉血栓导管取栓术 取栓时间最好为在血栓形成3d内,>10d血栓机化难以取净。先切开股静脉,用取栓导管将血栓取出,或用负压吸引器吸出,至股静脉切口有新鲜血溢出证实静脉已通畅为止。对混合型下肢深静脉血栓则先行髂、股静脉取栓,然后再用取栓导管从下肢远心端向近心端插入,这样可避免破坏静脉瓣,且易于顺利插入。充盈球囊并牵拉导管将血栓从近心端切口取出,可重复多次直至血流通畅。