不孕的那些事儿（三）---宫腔粘连

一、宫腔粘连是什么？

宫腔粘连是由于子宫受到创伤或者感染后，子宫内膜被纤维组织替代，形成瘢痕或纤维粘连带，导致宫腔容积变小、宫腔变形甚至宫腔封闭。国内宫腔镜检查的人群中宫腔粘连发生率为9.1%，不孕症患者中，宫腔粘连检出率可高达20%。

二、导致宫腔粘连的原因有哪些？

多数宫腔粘连由人工流产、产后或流产后刮宫引起，少数由内膜诊刮、宫腔镜子宫手术（子宫纵膈切开、粘膜下肌瘤剥除、子宫内膜息肉切除等）、穿透子宫内膜的子宫肌瘤剥除、子宫动脉栓塞、子宫内膜结核等原因引起。

三、宫腔粘连有什么症状

1、月经异常：50%-70%的有症状的患者主要表现为月经量减少或者闭经；

2、周期性腹痛：粘连部分或全部累及宫腔至宫颈，导致月经血排出异常，可导致月经期或月经后期腹痛；

3、不孕：宫腔粘连导致不孕是由于粘连导致输卵管开口阻塞、子宫内膜缺失或者宫颈管堵塞。同时子宫内膜缺失或宫腔部分封闭，缺乏胚胎种植和生长的宫腔环境，可导致复发性流产。

四、宫腔粘连怎么分度

患者症状的严重程度以及治疗后的效果与宫腔粘连程度相关，目前主要采用美国生育协会分度（1988）和欧洲妇科内镜协会分度（1989）。

五、宫腔粘连需要做哪些检查

1、子宫输卵管造影（HSG）：造影可显示子宫内膜充盈缺失和不规则的部分，重度粘连者可表现为宫腔扭曲变小、输卵管阻塞。

2、经阴道超声：宫腔粘连通常表现为子宫内膜不连续中断，或者子宫内膜薄伴不均匀回声。

3、三维超声：可较为直观的显示宫腔形态的异常。

4、宫腔镜检查：作为宫腔粘连诊断的金标准，检查的同时可作为治疗方法。可直观反映宫腔粘连的范围、程度、部位、结构和性质。

六、宫腔粘连的治疗

对于仅表现为月经量少，但无周期性腹痛，无生育要求的病人，可无需妊娠治疗。手术治疗主要针对不孕或反复流产有生育要求的病人，手术恢复大致正常宫腔形态，促进子宫内膜恢复，宫腔镜下宫腔粘连松解术后妊娠率可达40%-90%，但是重度宫腔粘连患者术后妊娠率非常低。手术亦用于松解粘连，让经血顺利流出，从而缓解腹痛症状。术中通常采用超声引导和全程监护，尤其对于重度宫腔粘连病人，术中超声的监护降低子宫穿孔风险。

1、宫腔镜下5Fr钝性剪刀分离：通常用于分离中央型模性粘连，也可用于轻到中度周围型粘连。其相对于电切的优势在于减少电对子宫内膜的损伤，同时减少对粘连下方肌层血供的影响，有利于术后子宫内膜的生长。

2、宫腔镜下电切分离粘连：对于瘢痕挛缩导致宫腔狭窄者，可用宫腔镜针状电极延子宫长轴纵向放射状划开瘢痕组织4-5条，扩大宫腔容积。术中需要用最低电切功率，减少电热损伤子宫内膜，同时术中注意澎宫循环，减少澎宫液过热对子宫内膜的损伤，尽量使用等离子电切。

宫腔镜宫腔粘连分离术成功的标准：术闭退镜至宫颈内口处，观察子宫腔的对称性，整个子宫恢复正常大小和形态，双侧输卵管开口清晰可见，如果术中有腹腔镜监护者，可同时行美蓝通液检测输卵管通畅性。

七、宫腔粘连术后的处理

宫腔粘连分离术后宫腔粘连的复发率为3%-23%，而重度宫腔粘连治疗后再粘连率在50%以上，因此术后治疗及随访尤其重要。同时术后1-2个月行宫腔镜再次探查，分离复发粘连亦极为重要。

1、预防再粘连：

1）宫内节育环：作为物理屏障，阻隔创面之间的相互贴附而形成的再粘连。宫内节育环可使用宫形环、T形环或O形环等，不推荐使用曼月乐，其可能对子宫内膜产生抑制作用。

2）宫内支撑球囊：COOK球囊或者Foley球囊，内注水3-5ml，放置3-7天，期间需口服抗生素预防感染。球囊可起到支撑作用，机械性预防再粘连。

3）生物胶类材料：透明质酸钠、几丁糖、自交联透明质酸凝胶、防粘连膜等。

2、促进子宫内膜修复：常采用雌、孕激素序贯治疗2-3个周期，根据宫腔粘连严重程度决定雌激素用量和时间，雌激素用量一般为4-9mg/天。对于轻到中度粘连可选择口服雌激素两周后门诊复查超声，子宫内膜厚度＞8mm后开始添加孕激素10-14天；对于重度粘连可连续口服雌激素6周后加用孕激素10-14天。