多器官功能障碍患者不同病情阶段诊治策略的制定与器官功能的平衡

病情简介

1、男性，74岁

2、以“厌食、恶心加重1周，黑便伴头晕乏力4天”为主诉

3、患者因长期存在肾功能不全偶有轻度恶心症状，入院前1周无明显诱因出现恶心症状加重伴有明显厌食(每日仅进食少量蛋羹等物)，期间一直坚持规律服用治疗冠心病及肾功能不全的多种药物

4、4天前患者突然间断排黑色柏油样便4次，每次量约300ml，有腥味，伴有明显头晕及乏力，未呕吐，无明显腹痛腹胀，无反酸烧心，有轻度胸闷 、无明显胸痛。患者立即就诊于当地医院，检查发现患者血清肌酐水平明显升高(具体不详)，血钾8.29mmol/L。当地医院立即给予利尿、止血、抑酸、保护胃黏膜、纠正代谢性酸中毒及营养支持等对症治疗，治疗后患者未再排黑便。

5、1天前患者突然呕出咖啡色胃内容物约300ml，伴明显头晕不适，患者紧急由当地转入我院急诊，对症予以输血、抑酸等 治疗，患者为求进一步系统诊治转入我科。

6、病来无明显发热，体温最高为37.3°C，无明显咳嗽咳痰，无 明显胸痛，无尿急尿痛，于急诊利尿治疗后尿量约为1000ml/ 日，近期体重下降约1.5kg

既往史:

1、2型糖尿病病史34年，皮下注射胰岛素控制血糖水平于:空腹 13- 14mmol/L，餐后20mmol/L左右

2、糖尿病肾病病史5年，CKD 4-5期

3、高血压病史15年，血压最高可达190/90mmHg，现规律服用络活喜

控制血压，血压控130/40-50mmHg

4、4年前于北京行冠脉造影检查确诊冠心病并植入冠脉支架2枚(其中1枚置于前降支，另一枚位置不详)

5、慢性心功能不全病史9年，心功能III-IV级

6、6年前曾患败血症，后治愈

查体发现:

1、T:36°C，P:106次/分，R:20次/分，BP:105/59mmHg

2、神志清楚，明显贫血貌

3、双肺底可闻及细小湿罗音，心率106次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音

4、腹型肥胖，腹部及背部可见陈旧手术瘢痕，全腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5-6次/分，无肠鸣音亢进

5、双下肢轻度浮肿，双足皮温较低、无明显破溃，左侧足背动脉搏动微弱、右侧足背动脉搏动未触及

6、因患者入院时病情危重，暂不适宜进行老年综合评估

辅助检查

1、血清离子:K+:5.5(3.5-5.5)mmol/L，Na+:133.5(137- 147)mmol/L

2、肌酐:305(59-104)umol/L

3、静脉即时血糖:22.7(3.9-7.0)mmol/L

4、肌钙蛋白I:0.032 (0-0.05)ng/ml

5、心脏超声:左房内径正常高值，室间隔增厚，左室后壁厚度正常高值。二尖瓣后叶退行性变，静息状态下左室整体收缩功能正常。

6、腹部超声:肝内回声增强略粗糙;胆囊壁增厚，胆囊内稍高回声(息肉?);双肾皮质回声增强。

平素口服药清单

拜阿司匹灵100mg QD 波立维75mg QD 美卡素80mg QD 络活喜5mg QN 康忻2.5mg QD 地高辛0.125mg QD 立普妥20mg QN 益适纯10mg QD 万爽力20mg TID

碳酸氢钠片0.5 TID 尿毒清5g 日4次 开同4片 TID 安多明0.5 TID 右佐匹克隆1.5mg QD

初步诊断及应急处理

1、上消化道大出血，急性糜烂出血性胃炎可能性大

2、2型糖尿病 糖尿病肾病，慢性肾功能不全(CKD4期)，高钾血症

3、高血压病3级(很高危险组)

4、冠心病 冠状动脉造影及PCI术后

5、慢性心功能不全，心功能IV级

6、下肢动脉硬化闭塞症 ?痛风

该患病情危重，我科予以暂停抗血小板药物、输血、补液、抑酸、保护胃肠粘膜，同时给予纠正离子紊乱、降糖等综合治疗

新发临床事件

1、经上述初步临床治疗后患者一般状态好转，活动性出血停止

2、暂无明显胸痛症状

3、但突然出现血清肌钙蛋白I(cTnI)水平明显升高

4、患者高龄，多种慢病共存，既往冠脉造影提示冠脉血管病变较严重，曾行PCI术，同时伴有多种心血管疾病危险因素 血清cTnI水平变化(参考范围:0-99百分位数(0-0.026 ng/ml) )

项目名称 2017-10-24 2017-10-26 2017-10-27 (急诊)

血清肌钙蛋白I测定 0.032 6.923 5.504

新发临床事件

入院当天心电图

入院第3天(cTnI:6.923ng/ml)

面临的诊疗难题

1、在急性出血刚刚稳定时，患者突发cTnI水平显著升高、心电图 广泛胸前导联ST-T改变，是否应该扩冠、抗凝、抗血小板治疗?

2、急性大出血时应该补液、心功能不全加重时应该限液，那该患 究竟是应该补液还是限液?我们究竟该何去何从?

3、该患同时存在急性消化道大出血、慢性肾功能不全加重、离子 紊乱酸碱失衡、心功能不全加重及明显的血糖异常，是应该 “各个击破”还是应该“眉毛胡子一把抓”?

4、急性出血导致患者短期内应激及需要禁食的情况并存，面对忽 高忽低的血糖水平，究竟该如何调整?

决策过程中的抽丝剥茧

难题1.

急性大出血后血清cTnI升高、心电图广泛缺血改变，扩冠、抗 凝、抗血小板药物上还是不上?

诘问: 急性消化道大出血=禁用抗凝、抗血小板药物 传统意义上的心梗=需要抗凝、抗血小板治疗。但是 此刻的cTnI升高+ECG动态改变==传统意义上的心梗吗?

决策过程中的抽丝剥茧

分析:

cTnI升高=?传统意义上的心梗，其特异性较差 ?心衰、心肌炎、肾衰、脑卒中、主动脉夹层、各种原因导致的心肌损伤等均可引起cTnI水平升高 ?广义的心肌梗塞已经不再和冠心病产生必然的联系。广义心梗分为5型:自发型、心肌氧供失衡型、猝死型、PCI相关性及 CABG相关性。很明显如果是室速或休克引起心肌氧供失衡， 心肌细胞坏死，在临床表现上也会有cTnI升高及心电图改变， 但其治疗重点已不在是血运重建、抗血小板、抗凝及稳定斑块

决定:

患者cTnI水平升高存在明显的诱因，即急性大量失血 ?考虑该患为广义心梗中的心肌氧供失衡型 ?在目前血容量不足的情况下，以适度输血、补液为主，暂不进行扩冠(防止血压进一步下降及发生“窃血现象”)、抗凝、抗血小板及稳定斑块治疗 ?何时重新启动抗血小板药物治疗需根据患者出血情况及再出血风险进行综合判断

决策过程中的抽丝剥茧

难题2. 急性大出血时应该补液、心功能不全加重时应该限液，那该患究竟是应该补液还是限液?

诘问: 二者相互之间是独立并存还是存在内在因果关系?此次事件中谁是“主变量”谁是“因变量”?

分析:

决定:

1、患者入院前出现急性大量失血导致的应激反应、血容量不足及 心肌氧供失衡是导致心功能不全加重的主因，二者存在内在因 果关系

2、急性失血是“主变量”，心功能不全的轻度加重是“因变量”

3、适度输血、补液，积极恢复有效血容量及氧供平衡 ? 尽快纠正“主变量”，密切监测“因变量”的情况变化

决策过程中的抽丝剥茧

难题3.

诘问:急性消化道大出血+慢性肾功能不全加重+离子紊乱酸碱失衡 +心功能不全加重+明显的血糖异常是“各个击破”还是“眉毛胡子一把抓”?错综复杂的难题 抽丝剥茧、明晰相互关系 上述问题一并爆发的根源或契机是哪一个?哪个是“主犯”，哪些是“从犯”?

分析:

前述众多临床问题一并爆发的契机是急性大出血 ?抓住主要矛盾，重点击破然后因势利导是尽快解决上述众多

问题的有效方法

决定:

尽快止血、恢复血容量 ?明确出血原因，评估再出血风险，尽早予以有效干预治疗

决策过程中的抽丝剥茧

进一步结果:

1、依据《2018亚太工作组非静 脉曲张性上消化道出血诊疗 共识》，患者在生命体征稳 定后完善胃镜检查

2、胃镜提示:萎缩性胃炎伴糜 烂，十二指肠球炎

3、明确诊断，强化抑酸及保护 胃黏膜等治疗

4、Glasgow Blatchford评分判 断预后

5、血流动力学稳定后可恢复抗 血小板治疗

决策过程中的抽丝剥茧

难题4.

急性出血导致患者短期内应激及需要禁食的情况并存，面对忽高忽低的血糖水平，究竟该如何调整?

诘问:

有何影响?忽高忽低的血糖危险程度如何?对其他并存的临床问题应激及禁食的情况将将持续多长时间?如需尽快灵活调整血糖，有哪些好方法可以采用?

决策过程中的抽丝剥茧

决定:

1、过高的血糖水平具有引发糖尿病急性并发症的风险，而过低的血 糖水平则可能直接危及患者生命

2、胃镜检查使得患者上消化道出血原因得以明确，患者可很快恢复 经口进食

3、出血停止、血流动力学稳定后应激反应逐步减轻 ?该患忽高忽低的血糖水平可通过进一步饮食恢复、调整及应用胰岛素泵进行调整

最终确定的治疗方式

1、暂采取输血及适度补液，而非立即强化抗凝及抗血小板治疗

2、以积极恢复有效血容量、提高各器官氧供为主，根据血红蛋 白水平间断输血，适当补液(可耐受情况下以经口补液为 主)，而非严格限制入液量

3、 确定大出血引起的急性失血是众多临床问题爆发的主因，短 期内必须强化抑酸，尽快止血并恢复血容量及血红蛋白浓度

4.、针对该患，判断出血停止72小时后应尽快逐步恢复经口进食， 同时用胰岛素泵灵活调整血糖水平

治疗后病情转归

1、患者一般状态明显好转，神情语明，无明显头晕心悸

2、睡眠情况明显改善

3、双肺下野的湿罗音较前明显减少

4、双下肢浮肿明显减轻，可于室内行走活动

5、患者经口进软食，食欲良好，每日饮水约1000ml，尿量约 1000-1500ml/日

6、血清离子水平恢复正常(K:3.59mmol/L)，酸碱失衡得以 纠正

7、血清肌酐:163(59-104)umol/L，胱抑素C:1.75(0.53- 0.95)mg/L

8、血浆BNP:345(0-100)pg/ml

治疗后病情转归

表1:血红蛋白变化(参考范围:130-175g/L)

项目名 2017- 2017- 2017-1- 2017- 2017- 2017- 2017- 2017-

称 10-24 10-25 26 10-27 10-28 10-30 11-01 11-03

血红蛋 白浓度

52 63 67 74 72 84 78 84 表2:肌钙蛋白变化(参考范围:0-99百分位数(0-0.026 ng/ml) )

项目名 2017- 称 10-24

2017- 2017- 2017- 10-26 10-27 10-28

2017- 2017- 2017- 10-30 11-01 11-03

2017- 11-08

血清肌 钙蛋白 0.032

6.923 5.504 2.519

1.016 0.433 0.114

0.016

I测定

治疗后病情转归

出院前综合评估

躯体功能:中度依赖 认知功能:正常 营养不良风险:有 焦虑:无抑郁:无 下尿道症状:尿频、夜尿3-4次 衰弱评估:存在衰弱 用药核查:大于5种 睡眠障碍:无入睡困难予以患者生活、饮食及药物指导后，患者顺利出院。

患者第二次入院

距前次出院后8个多月，患者再次因心功能不全急性加重入院。

主诉:“间断胸闷、气短4年余，加重伴浮肿少尿7天”患者4年前“感冒”后出现急性心梗，行冠脉造影及支架植入术。4个月前自觉胸闷气短症状间断加重，偶于夜间憋醒、不能平卧，保持坐位或服用硝酸甘油后可逐渐缓解，伴有心悸。就诊于当地医院，对症给予抗炎、利尿、扩冠、降压、降脂、降肌酐等治疗症状缓解。7天前因私自停用利尿药物，上述症状急性加重，出现周身浮肿、 少尿，夜间不能平卧，当地医院给予强化利尿等处理后症状未见 缓解，且有加重趋势，遂再次就诊于我院。

患者第二次入院

患者病来食欲差，偶有恶心，无呕吐，无发热，偶有咳嗽、咳 少量白色粘痰，无明显心前区疼痛，无头晕、头痛，无腹胀及腹泻。 近一周因明显呼吸困难强迫坐位，基本无法入睡，入院前两日尿量 300毫升/日左右，大便性状无明显异常。

查体:T:36.7 °C，P:68 次/分 ，R:24次/分，Bp:138/61 mmHg。神志清楚，强迫坐位，端坐呼吸，睑结膜略苍白，双肺呼 吸音弱，左肺可闻及湿啰音，心率68 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，周身高度水肿，双下肢膝上约20cm以下均显著 水肿。

第二次入院辅助检查

1、血气分析:PH:7.334，pCO2(a):34.8mmHg，pO2(a): 61.5mmHg。

2、GB:68g/L

3、Urea:26.14mmol/L，Cr:294umol/L，Cys-C:4.12mg/L

4、Cl-:111.0mmol/L，HCO3-:18.8mmol/L，Ca:2.06mmol/L，P:2.03mmol/L

5、血浆BNP:1254(0-100)pg/ml

6、NT pro-BNP:25435.00pg/ml

第二次入院辅助检查

1、CRP:10.90mg/l，PCT:0.18ng/ml

2、cTnI及CK-MB正常

3、心脏超声:肺高压(重度)，三尖瓣返流(轻-中度)，左室心肌肥厚，左房大，二尖瓣返流(轻度)，二尖瓣、主动脉 瓣退行性变，左室舒张功能减低(II级),静息状态下左室整 体收缩功能正常

4、肺增强CT及肺动脉CTA排除肺动脉栓塞

第二次诊治经过

与第一次就诊时不同，此次入院主要矛盾为心功能不全急性加重，虑呼吸道感染为其诱因给予三代头孢抗炎、新活素抗心衰、间断利尿、降压、输血等对症治疗，同时尽快启动床旁血液超滤治疗。超滤净出液总量超过6000ml时患者呼吸困难症状已明显好 转，能够长时间保持半卧位，周身水肿明显减轻。超滤净出液总量超过15000ml时，患者呼吸困难症状基本消 失，可持续一夜平卧睡眠，双下肢水肿基本消失

症状好转后，复查相关指标:HGB:85g/L，Urea:25.01mmol/L， Cr:519umol/L，Cys-C:4.77mg/L，BNP: 2208pg/ml

我科建议进一步行血液透析治疗，患者拒绝并要求仅行内科药物 治疗。3-5日后气短症状逐步加重，一般状态差，自觉恶心、腹胀， 进食差，面部及双下肢中度水肿

患者及家属的疑惑

为什么我们在当地医院静注了大量的利尿剂，尿量却 越来越少?

为什么越“透析”肌酐水平反而越来越高? ?为什么入院时要求限制入液量，后期复查肌酐水平升

高以后又鼓励患者适量增加经口进水?

医生的思考与探讨

问题1. 为什么当地医院静注了大量的利尿剂，患者尿量却越来越少?

诘问:抗心衰利尿治疗=单纯增加利尿剂剂量吗? 一味增加利尿剂剂量=保证利尿效果吗?

医生的思考与探讨

可能原因:

药物作用靶点单一、给药途径不合理利尿剂的制动现象及利尿剂抵抗过度使用利尿剂造成低血压或肾前性缺血 ? 加重肾功能不全

引发离子紊乱，神经内分泌系统激活

医生的思考与探讨

问题2. 为什么越“透析”肌酐水平反而越来越高?

澄清: 血液超滤=?血液透析血液超滤或透析时的肌酐水平不一定完全代表肾脏功能

分析:

抗心衰需要严格限液，抗肾功不全需要保证肾脏充分灌 注，二者治疗原则存在天然分歧，二者并存时，治疗上短期内必然对主要矛盾有所偏重 ? 待主要矛盾略平稳后，协调、重塑二者的合理平衡

医生的思考与探讨

问题3.

为什么先是限液，后期复查肌酐水平升高以后又鼓励适量增加经口入液量?

澄清: 这是急性心衰加重得到有效控制后的治疗策略调整，而非因

某一单一指标水平变化而为之

分析:

有效控制主要矛盾心衰后需要重塑心-肾间的平衡，排出组织间隙内潴留的体液、心脏功能逐步恢复后进一步需逐步恢复有效血容量，“废水排出去，活水引进来”

患者病情转归

经上述情况说明后，患者同意接受规律血液透析治疗

在进一步地纠正心衰、规律透析等改善心-肾综合征的综合治疗 后，患者病情逐渐稳定，出院返回当地继续口服药物及规律透 析治疗

诊治心得

战略上:

哲学的思维模式+现代的诊疗手段

诊治老年复杂共病如同谋局，需要因地制宜地灵活运用哲 学辩证思维，梳理诊治思路

审时度势地调整治疗方向和方式，而不盲从于某一单一学 科的诊治指南

在辩证思维的指导下，调用先进的治疗手段，达到合理的 治疗目标

诊治心得

战术上:

理性对待指标水平的变化，冷静寻找病因

在病情的不同阶段，评估众多共存临床问题的危急程度、寻找

出当前的首要临床问题或多种疾病的共同节点

治疗应从首要问题出发，分阶段、分步骤进行

在不同治疗阶段内，对并存的临床问题应分清主次，短时期内集中解决主要矛盾，适度兼顾次要矛盾

不是以根治或缓解某种单一疾病为治疗目标，而以恢复多器官功能的相对动态平衡为初步目标，以逐步提高此平衡状态的水

平为最终目标