胶质瘤相关性癫痫的预防及药物治疗

癫痫是胶质瘤最常见的并发症之一，据统计，高达90%的胶质瘤患者在病程的不同时期会出现不同程度的癫痫发作。胶质瘤相关性癫痫的发作，不仅严重影响患者的生活质量，也会大大降低患者对治疗的信心及依从性。现就胶质瘤相关性癫痫的基础及相关研究做简要介绍。

胶质瘤相关性癫痫的病因及高危因素

胶质瘤所致癫痫的机制很复杂，目前认为主要有两方面原因：首先是肿瘤的直接占位效应所致的瘤周组织供血不足、水肿及炎症性改变，从而导致局部微环境、神经递质及其受体表达的变化，破坏了大脑兴奋与抑制间的平衡，促使致痫灶的形成，这是术前及肿瘤复发进展后癫痫形成的重要原因；第二个原因是手术切除肿瘤在治疗癫痫的同时，也会导致癫痫的发生，主要与术后早期的局部水肿及出血，后期的局部瘢痕形成相关，这在术后早期的癫痫发作中起主要作用。

目前的研究认为，胶质瘤相关性癫痫的发作主要和以下几种因素相关

1、肿瘤的类型

不同类型胶质瘤的癫痫发病率有着较大差异。目前认为，低级别及生长缓慢的肿瘤中癫痫发病率显著高于高级别及生长迅速的肿瘤，按发病率高低排序依次为：神经节细胞胶质瘤(70%－80%)，低级别胶质瘤(60％-75%)，高级别胶质瘤(25%－60%)，转移瘤(20%－35%)。

2、肿瘤的部位

位于大脑半球浅皮质区的肿瘤更易出现癫痫的发作，其中在颞叶及岛叶更容易出现难治性癫痫，其次为额叶、顶叶及枕叶，脑皮质下深部组织的肿瘤发生癫痫的几率较低。

3、肿瘤的分子生物学

有研究发现癫痫的发作与IDH1的突变情况密切相关。IDH1突变所产生的代谢产物2HG，其结构与谷氨酸高度相似，可以竞争性地与相应神经递质受体相结合，导致癫痫的发作。研究表明，有IDH1突变的低级别胶质瘤的癫痫发生率显著高于野生型。另一项研究表明，在高级别胶质瘤中，MGMT及EGFR过表达患者癫痫发生率显著高于低表达者。

4、年龄

与年轻患者相比，60岁以上患者癫痫的发作频率要低得多。

胶质瘤术后相关性癫痫的预防及药物选择

与脑膜瘤等其他可治愈性疾病不同，对于既往已经出现癫痫发作的胶质瘤患者，即使经过了手术及放化疗后，再次出现癫痫发作的风险仍然很高，因此推荐终身规范地服用抗癫痫药物（AED）。对于那些既往无癫痫发作病史的患者，是否应预防性应用抗癫痫药物，目前仍存在争议。因脑肿瘤患者癫痫发作率较高，在预防应用AED之前，应慎重权衡治疗的利弊。

AED的选择

目前常用的AED如下表所示：

依据国际抗癫痫联盟对单药治疗癫痫发作疗效的分析：a级推荐有效的单药有卡马西平，左乙拉西坦，苯妥英钠和唑尼沙胺；丙戊酸钠为b级推荐；其他药物被认为单药治疗疗效较低为c级推荐。最近的研究表明左乙拉西坦因其副作用少，无明显与其他药物间的相互作用，耐药性好且对多种类型肿瘤所致癫痫发作均有较好的控制作用，不论单药还是联合治疗都被认为是较好的选择。丙戊酸钠在胶质瘤所致癫痫发作的控制中有较好的效果，但因其在与化疗联合中，可能会诱发及加重血小板减少，在此类患者中仅作为c类推荐。卡马西平、苯妥英钠和唑尼沙胺因有肝药酶诱导作用，在需要化疗的患者中可能会降低化疗药物的血药浓度，影响治疗效果，因此不作为首选。

癫痫与预后

虽然癫痫的发作严重降低了患者的生活质量，然而，目前的研究表明，早期的癫痫发作却预示着良好的预后。

Ref： Neuro-Oncology. 18(6),779,2016/Seizure. 35,93,2016/Handb Clin Neurol. 134: 267,2016.