恶性胸水的治疗原则

正常情况下胸膜腔内仅有10-30ml胸水，起润滑作用。由于恶性肿瘤侵犯胸膜或恶性肿瘤转移到胸膜从而导致的胸腔积液称为恶性胸腔积液或恶性胸水。恶性胸水是临床常遇到的问题，最常见病因就是肺癌，其它还包括乳腺癌、淋巴癌、卵巢癌等。

肺癌近些年来发病率不断增高，由肺癌导致的恶性胸水在临床上也越来越多见，恶性胸水经常生长迅速，难以控制，病人常有胸闷气短甚至呼吸困难，导致患者的生活质量严重下降。根据最新的国际肺癌分期，无论肺癌大小只要出现恶性胸水就是V期，即所谓的肺癌晚期，一般认为手术已经不能作为主要的治疗方法，应该采取综合的治疗方法，包括姑息手术、靶向治疗、化疗以及免疫治疗，以及控制胸水后的放疗等。

少量恶胸胸水的治疗的首要任务就是控制肿瘤生长，对于有肿瘤驱动基因突变的患者优选靶向治疗，往往在病灶缩小的同时胸水迅速消失，效果显著。对于无突变的大量恶性胸水的病人，由于胸水严重影响患者的生活治疗、干扰治疗，所以有效控制并减少胸水是当务之急。反复抽胸水可能不是好的治疗方法，作用不能持久，除给患者带来痛苦外还会导致大量体液和蛋白的丢失。向胸腔内注射或喷洒“粘连剂”让肺和胸壁广泛粘连、消灭游离胸腔是临床上经常应用的方法，外科医生称之为胸膜固定，对多数病人能控制胸水但对胸膜的转移癌没有任何治疗作用。通过微创手术姑息切除肺癌或切除胸膜转移癌理论上能减少肿瘤负荷，同时结合其它综合治疗据报导能提供生存率。

跟据病人的具体情况，我们可以考虑采取不同的治疗策略：

①明确诊断的肺癌合并恶性胸水，优先考虑靶向治疗。如无靶向治疗的机会，外科胸腔镜姑息肺癌切除(亚肺叶切除）、胸腔化疗或胸膜固定是可选择的治疗方法，内科经胸腔引流管向胸腔内喷洒滑石粉或经胸管注射“粘连剂”促进胸腔粘连。胸水控制后重新对病人的状况进行评估，然后决定下一步化、放疗方案。

②肺部阴影合并胸水术前未能明确诊断，可进行胸腔镜探查，胸腔镜下肿瘤局部切除，胸膜可疑转移灶切除或胸水采集送检，冰冻快速病理能确证肺癌的术中行胸膜固定。阴影肿物的病理标本或胸水行基因检测，优先靶向治疗+其它综合治疗。