肺小结节和毛玻璃影

CT是目前肺部最好的检查方法，甚至能能发现2-3mm的病变。随着CT在临床诊断以及体检中被广泛应用，越来越多的小结节被发现。胸外科门诊经常会遇见很多患者拿着CT片找医生看肺部小结节或毛玻璃影，病人几乎都很焦虑地问同一个问题，我是得了肺癌吗？

首先我们讲讲小结节的概念，肺里有病变片子上会呈现阴影，如果这个阴影在肺内被肺组织包绕、阴影的形状近似圆形并且小于3cm，我们就称之为结节，再大的通常就不叫结节而叫占位或团块了。小于5mm的结节也叫微结节，10mm以下叫小结节或亚厘米结节，这个很好理解。结节是癌吗？不一定是! 结节是怎样形成的？这个解释起来很有些难度，我尽量用通俗的语言尝试一下，或许在科学上不那么严谨。

通常我们在CT片上把结节分为三种：毛玻璃影、部分实性结节和实性结节。

①毛玻璃影顾名思义就是影子比较浅，像毛玻璃，在影子中还能看到肺血管的纹理，反映病变的质地比较疏松，想象一下海绵。

②部分实性结节就是毛玻璃影中间有个核，这个核质地致密像小肉疙瘩。

③实性结节整个结节质地致密如肉丸子。

能造成肺部结节的病变非常多，常见的如炎症包括新的或陈旧的炎症，特殊感染如结核、隐球菌感染形成所谓肉芽肿病变，良性肿瘤错构瘤，恶性肿瘤肺癌，还有很多少见原因，有些病是需要治疗的，但有些是不需要治疗。

所以发现肺部结节不等于肺癌、毛玻璃影也更不可怕，医生会想尽方法帮助病人明确结节的病因，有的时候需要做穿刺活检，对有实性成分的结节有时要做PET-CT，通过分析阴影的形态去判断阴影的性质是很专业的问题，也会发生错误，所以对小结节尤其是微结节往往没有可靠的方法确诊，只能定期观察，往往无法确诊也暂时无需处理。

下面是我在看门诊时常遇到的问题：

1. 病人拿外院片子来看病，片子报告上描述有5mm小结节，但我从片子上找不到。

这既不是我的水平不够，也不是报告错误，是看到的CT资料不一致造成的。诊断科医生出报告通常在计算机大屏幕上阅片，图像可以任意放大，CT 扫描层厚1mm或更薄，自然能看得比较清楚。门诊医生看片图像每幅甚至只有大拇指的指甲盖大小，而且扫描层厚一般是5-10mm，不但看不到细节，小的结节也不能显示。为什么不把所有的CT资料都打印给病人？如果那样公立医院就严重亏损了。把CT原始资料拷贝到光盘上(很多医院能提供这项服务，收费)，然后带上笔记本电脑一起去其它医院看病会比只带片子更好。

2. 病人发现肺部小结节来院，我建议定期观察，病人总是担心万一是肺癌在观察过程中发生转移，早期变晚期怎么办？

这种情况极少发生，特别对于那些以毛玻璃影为主要表现的肺癌，生长非常缓慢，目前来自日本的证据是小于2cm的毛玻璃影肺癌，如果有部分实性的核但内核直径与毛玻璃影总直径之比小于0.25，这样的肺癌在病理检查时没有发现有转移，病人术后10年都没有复发的现象。如果以这个做底线，按照医生医嘱定期随访应该还是安全的。

3. 病人体检发现肺部小结节我高度怀疑肺癌建议手术时，病人说肺癌不可能，因为没有任何症状和不舒服。

早期肺癌是没有任何症状的，有症状反而是肿瘤进展的表现。所以对于肺癌来说，没症状是好事，有症状是坏事。

4. 体检发现肿瘤标志物轻度升高，患者随后来医院拍CT发现小结节，病人认定是肺癌找我要求手术。

目前常用的肺癌标志物都比较粗糙不敏感，不但肿瘤小不会升高，肿瘤大也不一定升高，没有肿瘤也可能因其它疾病引起肿瘤标志物轻度升高。所以这些肿瘤标志物在肿瘤早期筛查或对小结节的鉴别诊断都没什么作用。回到这个病人，他的肿瘤标志物轻度升高和肺部小结节极可能没有任何关系，肿瘤标志物一般3-5倍升高并持续向上，才有临床意义。

5. 小结节在随诊中是不是要吃药？

因为诊断不明所以才随诊，都不知道结节形成的原因，结节怎么用药？消炎药不推荐，吃中药我觉的作用可能不大。