肺磨玻璃结节的知识更新和最佳治疗策略 - 来自2019年世界肺癌大会的报道

（以下内容由成兴华医生根据2019年世界肺癌大会上相关内容整理）

前言

2019年的世界肺癌大会在巴塞罗那举办。在此次会议上，来自东方和西方的胸外科专家针对肺磨玻璃结节的治疗策略展开了专题讨论，除了更新近期的研究结果，也交流了各自的治疗经验。亚洲的代表是日本庆应大学的浅村尚生医生。日本是世界上最早大规模开展肺磨玻璃结节相关研究的国家，无论理论和临床操作经验均较丰富，且国民构成以东亚人为主，因此成为此次亚洲代表（其实近年来，中国的医生和学者对这一问题的认识也越来越深入，相信不远的将来也会引领这一领域的方向）。西方的代表则是美国芝加哥医学院的Jessica Donington医生。上述两位学界翘楚的发言基本代表了目前世界上对于磨玻璃结节认识和治疗的主流观点和最新认识。成医生也借此谈谈自己对肺磨玻璃结节的理解。

东方观点：

浅村教授首先提出了处理磨玻璃结节的几个关键问题：

（1）哪些结节需要处理？

（2）手术切除的指征是什么？是结节的直径（多大应该切除）？还是结节的性质（纯磨玻璃？混合磨玻璃？）

（3）用什么方式切除？肺叶切除？肺段切除？还是楔形切除？

（4）如果不手术还有什么别的方法治疗？是否可以做放疗，或者消融？

（5）哪些结节可以观察，多久做一次CT复查？

其实这些问题也是广大中国患者比较关注的问题。

但是很遗憾，上述问题目前均没有确切的答案！这主要因为是磨玻璃结节的发展结局多样，目前还不能很好预测。并且磨玻璃预后好，处理上的细微差别并不能“高下立判”！

几种常见的肺磨玻璃结节

图一、纯磨玻璃结节，无实性成分，发展慢、预后最好

图二、部分实性磨玻璃结节，又称为混合型磨玻璃结节，有一定浸润性成分，预后好

图三、实性结节，浸润性癌的可能大，有转移风险

要回答上述问题，需要了解磨玻璃结节是如何发展的，浅村教授介绍了两项主要研究：

（1）一项研究针对小于5毫米的磨玻璃结节，在平均随访6年的时间里，439个单发磨玻璃结节中有394个保持不变，仅仅10.3%的结节（45个）发生了变化。而在45个发生变化的肺结节中，仅有4个（0.9%）发展成了有浸润性的腺癌（2个微浸润，2个浸润性腺癌）。在这4个浸润性病例中，CT上出现实性成分的平均时间为3.6年。

（2）在另一项研究中，对于纯玻璃结节，如果直径越大（例如大于1cm），结节发生变化的风险也越高，此外男性病人，结节变化的风险也相对更高。

上述这两个研究告诉我们至少三个信息：

（1）并不是所有的肺磨玻璃结节都会变化。事实上对于小的磨玻璃结节（如小于5mm），它们发展的风险是很低的（10%）。

（2）磨玻璃结节的发展非常缓慢，是以“年”计的，所以不要频繁的做CT，也不要紧张在随访中突然变大扩散。

（3）对于某些特定风险因素的磨玻璃结节（如直径大于1cm），发展的风险可能相对高，对于这类结节可以考虑相对积极的治疗。

（此外，成医生在这里还要告诉大家，磨玻璃结节的预后都非常好，只要是手术切除的患者，绝大多数都能够根治，所以请大家千万不要紧张，要相信科学，相信医生！）

上图是浅村教授总结的肺磨玻璃结节的可能发展结局。一种是实性成分增加，不断进展，最终变成浸润性腺癌，但是这种结局的比例其实并不高。另一种则是不发展，保持惰性。

但是上面这张图太混乱了！大家可以通俗的将磨玻璃结节的发展理解为种子发芽的过程（下图）。并不是所有的种子都会发芽，只有当条件成熟时，种子才会发芽结果。但是哪些因素可能促进种子发芽目前还不完全清楚，这其中可能包括肿瘤内在的因素（如肿瘤基因突变的累计），也包括患者自身内环境的因素（如免疫条件的改变），还需要进一步的研究。

因此，理论上说在种子发芽前一直观察都是可以的。当然，手术治疗的效果也是在肿瘤成熟前最好。

最后，浅村教授也分享了日本胸外科对于磨玻璃结节手术指征的一些经验。下列情况可以建议手术（1）纯磨玻璃结节大于1.5厘米，（2）混合型磨玻璃结节大于1厘米，（3）实性结节大于0.5厘米（这里仅指高度怀疑肺癌可能的实性结节）。（4）随访过程中结节发生了变化，包括直径的增加或实性成分的增多。

但是上述建议只是日本学界的一个总体共识，是否完全正确还有待时间验证，对待具体病例还要医生根据患者情况具体分析。据成医生所知，日本医生也不是完全按照上述指征进行手术。因此如果体检发现了相关问题还是应该去医院找专业医生咨询。

此外，目前对于磨玻璃结节的手术方式也没有定论。大多数临床研究的结果均支持对于小于2厘米且实性成分较少（≤25%）的磨玻璃结节可以选择亚肺叶切除。但是必须保证肿瘤完整切除。成医生的经验是对于小于1厘米的磨玻璃结节，在可能情况下尽量选择亚肺叶切除。而对1-2厘米的磨玻璃结节，则应根据结节的大小、实性成分的多少以及结节位置选择肺叶切除或亚肺叶切除。（关于肺手术方式的介绍，请见成医生另一篇科普文章：关于肺手术的一些基本知识）

西方观点：

来自的美国的Donington教授分享了她在处理磨玻璃结节中的西方经验，主要分两方面，即影像学随访和手术干预。她的主要观点与浅村教授相似，均认为肺磨玻璃结节是恶性程度较低的肺癌早期状态，相似观点不再赘述。下面主要列出一些上面没有涉及到的知识点。

（1）关于磨玻璃结节的随访频率：Donington教授建议采用国际放射科学会Fleishner Society的建议。

- 小于6毫米的纯磨玻璃结节：通常可以不进行规律随访，多发结节建议3-6个月后随访，如果没有变化，则每2年随访一次。

- 大于6毫米的纯磨玻璃结节，建议6-12个月CT随访。

- 混合型磨玻璃结节则建议3-6个月随访，如无明显变化可以每年随访。

（2）手术时机，应根据是否出现实性成分及实性成分的改变决定手术时机。

（3）手术方法，西方的医生倾向于对所有病灶都进行同样的切除方式（肺叶切除），推荐完全淋巴结清扫。（这点成医生持保留观点）

总结：不管东方还是西方的观点，目前对于处理磨玻璃结节的具体策略还没有形成共识。也可以说这是一个需要个性化治疗的疾病。但是有几点是需要患者朋友们注意的：

1. 并不是所有的磨玻璃结节都会发展，结节越小，发展变化的风险越低。

2. 对于较大的、有实性成分、随访过程中变化的结节可以选择手术治疗，手术的根治率非常高！

3. 磨玻璃结节切除基本都可以通过微创手术进行，恢复快，不会影响工作生活，具体的手术方式需要根据结节的大小、实性成分多少及肿瘤位置决定。

最后，希望每位看到这篇文章的患者朋友重拾信心，建立战胜肿瘤的信念，相信现代医学，健康生活！