淋病

一、概述
淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)(也称淋病双球菌或淋球菌)感染所致的一种性病。主要通过性交传染。临床上主要表现为泌尿生殖系统的化脓性炎症，部分可引起盆腔、直肠、眼、咽部感染，极少数可经血液播散，产生播散性淋病，引起淋菌性关节炎、心内膜炎、脑膜炎、菌血症等。
淋病是最常见的性病之一，而且潜伏期短，传染性强，并可导致许多合并症和后遗症，另外，本病可并发或促进感染其它性病，后果严重。耐药菌株（PPNG和N-PPNG）的出现和增多，给本病的防治带来了许多困难。
二、诊断要点
（一） 临床特点
患者有接触传染源历史。多数为性活跃期的中青年，几乎全部有性接触史，尤其是在有性乱行为、嫖客、卖淫人群中发病率最高；新生儿淋菌性结膜炎是通过患病的母亲产道感染；极少数是接触患者的脓性分泌物或其污染的物品感染；也有医源性感染的可能。潜伏期多数为2-10天，平均3-5天。淋病临床上可分为单纯性（无合并症）淋病、有合并症淋病和播散性淋病三种，各种淋病临床症状和体征表现如下：
1．单纯性（无合并症）淋病
（1） 男性急性淋菌性前尿道炎：临床上最常见，开始表现为尿道口红肿，自觉轻度瘙痒、刺痛，有少量稀薄透明粘液流出。以后症状、体征迅速加剧，2天内出现典型化脓性前尿道炎症状，即尿道刺痛，排尿时加剧，排尿困难、尿急、尿频及全身不适，夜间可有阴茎痛性勃起，尿道口红肿加剧和合并包皮龟头炎，尿道分泌物变稠，呈深黄色粘稠脓性。病程第一周最严重，若不治疗，症状逐渐减轻或消失，也可能继发其它合并症。部分患者症状、体征较轻或不典型，类似非淋菌性尿道炎。约20%的患者可无症状，成为带菌者。
（2）女性淋菌性宫颈炎：子宫颈是女性淋病的原发部位，淋球菌首先侵犯宫颈鳞状一柱状上皮交界处的鳞状上皮而发病。多数患者（60%）为无症状带菌者，部分患者症状、体征轻微。典型的表现为阴道分泌物异常或增多，月经异常，外阴刺痒及烧灼感，偶有下腹部坠痛、隐痛及腰痛，检查可见宫颈有不同程度的红肿、糜烂、触痛和大量黄绿色粘稠脓性分泌物。
（3）女性淋菌性尿道炎：与男性相同，即化脓性尿道炎症状，出现尿频、尿急、尿痛、尿道口红肿、排出脓性分泌物，但症状通常比男性轻，也可无症状。
（4）幼女淋病：是目前最常见的儿童性病，其传染源多数来自家庭与患病父母密切接触，即接触淋病脓性分泌物或受污染物品感染。与成年女性相比，幼女更易被淋病球菌感染。可在小范围内流行如家庭、幼儿园。表现为弥漫性外阴阴道炎，可有阴道、尿道、外阴红肿、疼痛、尿痛、阴道有脓性分泌物，部分合并肛门直肠炎。
（5）淋病性肛门直肠炎：主要见于男性同性恋者或有肛交历史的患者，及部分女性淋病患者阴道脓性分泌物感染肛门直肠所致。多数可无临床症状，部分可有肛门瘙痒、灼热感，重者可有里急后重、脓血便、粘液样便、局部疼痛，检查可见局部红肿，有粘液或脓性分泌物。值得注意的是肛交易损伤直肠粘膜，同性恋者（男性）易并发梅毒及各种性病性病毒感染包括HIV病毒，部分可为隐性感染，因此全部淋菌性肛门直肠炎患者应做有关检查。
（6）淋菌性咽炎：主要见于口交者，表现为急性咽炎或急性扁桃体炎。有咽干、咽痛、吞咽痛、并有发热、颈部淋巴结肿大。
（7）淋茵性结膜炎：多见于新生儿，是新生儿在分娩时经过感染的产道而受染，出生后2-4天发病，多为双侧；成人少见，多为自身接种所致，单侧多见。表现为眼脸红肿、结膜充血，有大量粘膜稠脓性分泌物。若治疗不及时，可致角膜混浊、浸润、溃疡，甚至穿孔、失明。应注意与新生儿衣原体结膜炎相鉴别。
2、有合并症淋病
自从使用抗菌素以后，淋病的合并症已大为减少，出现合并症，多数是由于急性期未得到及时有效的治疗，或者患者体弱，抵抗力低下。有其它内脏疾病，或妊娠期和月经期。月经期内性交行为，可能促进淋球菌急性上行感染，在男性，淋病由前尿道上行感染，蔓延至后尿道，引起后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎、睾丸炎、尿道球腺炎及包皮腺炎，临床上出现局部红肿热痛、触痛，部分可形成脓肿及会阴坠胀、疼痛不适。也可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿液混浊。严重时有发热、畏寒、外周血白细胞升高。反复发作可导致尿道狭窄、输精管狭窄或梗阻，继发不育。在女性，炎症上行感染，可蔓延至子宫内膜、输卵管、卵巢、盆腔、肝周，也可波及前庭大腺、尿道旁腺，引起局部炎症或脓肿。临床上出现下腹部隐痛、坠胀、局部压痛、触痛、腰背酸痛、白带和分泌物增多，严重者可产生腹膜刺激征和全身症状。反复发作可致输卵管的狭窄或闭塞，导致宫外孕和不孕症。
3、播散性淋病
临床上极少见，约2/3为妇女，多数在月经期发病，月经期性交可能是诱因。另外，新生儿（尤其是早产儿）也有发生播散性淋病的报道。淋球菌通过血行播散。发生菌血症、败血症，同时侵犯许多脏器，产生化脓性炎症和相应局部症状，及较严重的全身症状。临床上可表现为关节炎、腱鞘炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、肝炎及皮疹。皮疹为瘀斑、斑丘疹、水疱、脓疱、或出血性、坏死性病变，常发生在肢体远端。
（二）实验室检查
1、 直接涂片检查
2、 淋球菌培养及生化试验 淋球菌培养是淋病最重要的检查，有确诊意义。
3、 单克隆抗体检测法 使用特异性的单克隆抗体，通过抗原—抗体的特异性结合，检查淋球菌抗原，主要有荧光标记和酶标记法，也有人用协同凝集试验（CoA、SPA）检查淋球菌，本检测法操作简单、快速、敏感性强，特异性高。
4、 基因诊断法 用聚合酶链式反应（PCR）、基因探针、连接酶链式反应（LCR）等特殊方法，在DNA分子水平上检测淋球菌的特异性基因片段.
5、 药物敏感试验 用于确定淋球菌对抗生素的敏感性，指导临床合理用药。淋球菌β-内酰胺酶的检测，可临测PPNG的流行并指导临床使用青霉素。由于淋球菌的耐药性发展很快，不间断检查淋球菌的药物敏感试验，对淋病的防治有重要意义，常用的方法有琼脂稀释法、纸片扩散法、改良碘量法。
三、治疗
（一）治疗原则
1、 早期诊断，早期治疗；排除合并其它性病。
2、 遵循及时、足量、规则的用药原则，并根据不同的病情，本地区淋球菌耐流行情况，患者的反应，选用不同的治疗方法方案。
3、 对性伴追踪、检查或同时治疗。
4、 治疗后进行随访和复查，以保证治愈，消灭传染源。
5、 对新生儿给予预防性滴眼（1%硝酸银液或红霉素、四环素），防止新生儿淋菌性结膜炎，或者提倡对孕妇产前进行性病检查。
（二）一般治疗
注意适当休息，避免过劳。避免进食刺激性食物和烈性饮料。注意隔离，未治愈前禁止性生活，不与家人同床同浴；污染衣物要煮沸消毒；浴具分开使用；可能污染物品如坐厕可用2%消佳净消毒。保持外阴清洁，可用1：5000的高锰酸钾溶液、0.1 %新洁尔灭清洗外阴。
（三）治疗方案
淋病治疗的方案选择受多种因素的影响，而且随着时间的推移，耐药菌株感染比率增加和新药不断开发，不同时期、不同地区治疗方案也在不断变化。声称对淋球菌有效，可用于淋病治疗的药物种类繁多，各家报道的治疗方案及其使用的药物和方法差异很大，我们收集90年以来国内报道的文献中单独或联合用于治疗淋病的药物有9大类：
（1）头胞类：头胞三嗪，头孢噻肟（头胞氨噻肟），头孢呋肟，头孢哌酮（先锋必），头孢他啶，拉他头孢，头孢美唑（先锋美他醇），头孢氨苄（先锋霉素IV）,头孢拉定（先锋酶素Ⅵ），
（2）喹诺酮类：氟嗪酸，环丙氟哌酸，氟哌酸，氟啶酸，培福新（Pefacjne）。
（3）青霉素类：青霉素，普鲁卡因青霉素，氨苄青霉素（安西比林），苯唑青霉素（新青霉素），羟氨苄青霉素（阿莫西林），阿莫克林（羟氨苄青霉素+克拉维酸），氧哌嗪青霉素，优力新（氨苄青霉素+舒巴坦），淋必清（氨苄青霉素+邻氯苯甲异恶唑青霉素）, 克菌（阿莫西林+双氯青霉素）。
（4）大环内脂类：阿奇霉素(azithromycin)，罗红霉素(roxithromycin)，红霉素，交沙酶素。
（5）四环素类：美满霉素，强力霉素，四环素。
（6）氨基糖甙类：壮观霉素，丁胺卡那霉素，庆大霉素，链霉素，硫酸小诺霉素，硫酸核糖霉素，乙基西梭霉素。
（7）氯霉素类：甲砜霉素，氯霉素。
（8）利福平类：利福平。
（9）磺胺类及其它抗菌药物：复方新诺明，灭滴灵（甲硝唑），三甲氧苄胺嘧啶（TMP）。
另外，体外药物敏感试验，证实对淋球菌敏感率高（大于50%），可用于淋病治疗的药物还有：头孢克肟，头孢唑啉霉素（先锋霉素V）羟苄青霉素，土霉素，麦迪霉素，卡那霉素，新霉素，妥布霉素，多粘菌素，痢特灵。
实际临床上，淋病的治疗并不需要如此之多的药物，与其它感染性疾病相比，淋病的治疗是非常有效的。我们推荐的治疗方案为：
1、单纯性（无合并症）淋病 包括淋菌性尿道炎、宫颈炎、肛门直肠炎、咽炎。推荐高效、低毒、耐酶抗生素，使用单次大剂量给药方法，使血药浓度足够杀死淋球菌，使用方便，病人依从性好，用药后24小时临床症状应有明显好转或消失，使用的治疗方案为：
（1） 头孢三嗪：250mg，一次肌注；或头孢噻肟1.0g ,一次肌注，治愈率达98-100%。虽然头孢三嗪和头孢噻肟有敏感性降低和出现耐药菌株的报道，叶顺章等报道头孢三嗪的耐药率为2.6 (2/83),头孢噻肟的耐药率为4.2%(3/83)，但仍是目前最理想最有效治疗淋病的药物。本类药物有抗菌力强、耐酶、最小抑菌浓度低、耐受性好、副作用极少的优点，且对软下疳、梅毒有效，但对衣原体、支原体无效，注射部位疼痛是主要的副作用。头孢三嗪慎用于未成熟儿及高胆红素血症婴儿，使用时应做过敏试验，阳性者改用其它方案。近期国外推荐头孢克肟400mg一次口服，也是一种方便、高效的治疗方法。
（2） 氟嗪酸：400-600mg一次口服；或环丙氟哌酸500mg一次口服；或氟哌酸800mg 一次口服；治愈率达95%-100%。本类药物具有抗菌谱广、高效、口服方便、易吸收、体内分布广等优点，但也有耐药菌株出现的报道，注意喹诺酮类药物禁用于肝肾功能障碍、孕妇及18岁以下少年儿童。虽然它们可用于治疗NGU，但是单次大剂量给药，也许不能清除病菌。
（3） 壮观霉素：2.0g(宫颈炎4 .0g )，一次肌注，治愈率达90-100%。壮观霉素主要用于治疗淋病，特异性很强，副作用少，可用于治疗孕妇、儿童淋病。壮观霉素使用已近20年，虽然已出现耐药菌株，国内有报道壮观霉素耐药率为5.3%，52%的菌株接近耐药水平，个别报道耐药率达20%，但仍是代替头孢类和喹诺酮类药物治疗淋病的有效药物。注意本药对淋病性咽炎无效。
（4） 阿奇霉素（azithromycin）:1.0g，一次口服，本药最大的优点是对淋球菌、衣原体、支原体、梅毒螺旋体、杜克雷嗜血杆菌感染或混合感染治疗都有效。具有广谱、高效、菌体内浓度高于血清浓度，且耐酶、耐酸、副作用少的优点。国内有报道治疗淋病治愈率达100%，对衣原体的清除率达100%，治疗有效率达100%,支原体的清除率达63%,治愈率达60%。阿奇霉素是目前唯一单剂量口服就能治愈合并衣原体、支原体感染淋病的有效药物。
2、有全并症淋病
包括男性淋菌性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎、睾丸炎、尿道球腺炎及包皮腺炎，女性淋菌性子宫内膜炎、输卵管炎、输巢炎、盆腔炎、肝周炎、前庭大腺炎、尿道旁腺炎及淋病性结膜炎。推荐连续给药，以维持血药浓度，直到症状消退，用药时间为3-10天。推荐的治疗方案为：头孢三嗪250mg,肌注，每日1次；或壮观霉素2.0g，肌注，每日一次：或氟嗪酸200mg,口服，每日2次。
3、 播散性淋病
包括淋菌性关节炎、腱鞘炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、肝炎及淋菌性菌血症、败血症。除使用更大剂量的高效抗生素外，给药时间长，最好结合药敏试验选择敏感抗生素，用药时间为10-28天，另外需请有关专科医生会诊，协助治疗，推荐的治疗方案为：头孢三嗪1.0g，12小时静脉注射1次，5天后改为250mg,每日肌注1次，再连用7天；或头孢噻肟1.0g，静脉注射，每8小时1次，5天后改为1.0g,每日肌注1次，再连用7天。出现脑膜炎或心内膜炎者使用头孢三嗪1-2g，静脉滴注，每12小时1次，淋病性脑膜炎疗程约2周；淋菌性心内膜炎疗程至少4周。
由于使用的药物剂量较大、时间较长，需密切注意药物的副作用，常见的副作用为：胃肠道反应，肌注局部疼痛，静脉注射引起的静脉炎，过敏反应如皮疹、瘙痒和过敏性休克，少见的有血液系统、肝肾功能改变，一般可自行消退，部分要停药后恢复正常。
4、 妊娠期淋病
头孢三嗪250mg，一次肌注；或头孢噻肟1.0g,一次肌注；或壮观霉素4.0g，一次肌注。
5、 儿童淋病
体重45kg以上者按成人方案治疗，体重小于45kg者按下列方案治疗：头孢三嗪25-50mg/kg，一次肌注；或头孢噻肟25mg/kg，肌注，每12小时1次，或壮观霉素40mg/kg，一次肌注。
6、 局部治疗
（1） 淋菌性结膜炎眼部处理：1:10000pp液或洗必泰或生理盐水局部冲洗，每小时冲洗1次，青霉素50000-20000U/ml滴眼，每15分钟一次，四环素或红霉素眼膏涂眼。
（2） 淋菌性咽炎口腔处理：复方硼砂溶液，0.1%雷佛奴尔溶液，1:5000呋喃西林溶液漱口。
（3） 外科治疗：包括脓肿抽脓、局部注射药物或切开引流；瘘道搔刮或电灼术；有尿道狭窄时，行尿道扩张术。
（4） 阴道栓剂或经会阴前列腺注射药物治疗，也有成功的报道。
（四）治愈标准
在治疗结束两周后复诊，在无性接触的情况下，症状和体征全部消失；从患部取材，做涂片和培养淋球菌阴性，可判定已治愈。
（五）预后
淋病患者一般预后良好，如发病率最高的单纯性淋病，使用推荐治疗方案治疗，疗效很高，一次性治愈率可达95%以上。只要及时到专科就诊，合理治疗和复查都可得到满意的疗效。