名医专访 | 上海第九人民医院李琳：斜视的诊断和治疗

上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科副主任医师李琳剥去黑暗的挣扎，还原世界七彩的芬芳。她是光明的使者，是杰出的眼科医生。检查视力，测量眼压；矫正近视，复位网膜。每一次检查耐心细致，每一次手术精益求精，她深深的知道，生活中有多少眼疾的病人，就会有多少期待光明的心灵。本期名医访谈，我们有幸邀请李主任一起探讨“斜视的诊断和治疗”的有关话题。

斜视是指两眼看东西不对称，一个眼睛注视目标，另一个眼却偏离目标，两只眼睛不对称，俗称“对眼”、“斗鸡眼”。目前，斜视是除了近视、远视、散光及弱视之外，孩子最常见的眼科疾病之一了。斜视不仅影响美观，而且会造成弱视，阻碍立体视觉发育，严重影响孩子身心健康和学习生活。

1.孩子总歪头，可能是斜视惹的祸？

孩子出现歪头，许多家长可能会认为孩子得的是“歪脖子”，医学上称为肌性斜颈，或骨性斜颈，但事实上并不尽然。对于患有斜视的患者，特别是眼球运动出现障碍的麻痹性斜视患者，本来对称、看东西清晰的两只眼球，如今一只眼球偏斜，就会把一个物体看成两个，形成复视。复视不仅看起东西来出现重影，还常常出现头昏、恶心、呕吐等情况。大人出现这种情况，会马上去医院就诊，但是婴幼儿只能选择把头歪向一边，以减轻复视带来的痛苦，同时保证看清物体，医学上称这种现象为“代偿头位”。因此孩子经常出现歪头现象，也要警惕是不是出现了斜视了。

2.孩子有斜视，什么时候手术最好？

不同类型的斜视，手术时机不同。

如果孩子是先天性内斜，一定要在2岁前手术；如果医生手术精湛，孩子可以接受全身麻醉的话，最好是一周岁时就进行手术，效果就会更好。

麻痹性斜视，是因为支配眼球运动的神经或眼外肌麻痹，导致眼球不能正常转动。所以这种斜视要先明确麻痹的原因，针对病因进行治疗。如果针对病因治疗半年以上了，斜视度数还没有好转，就要考虑尽快手术治疗。

相对于麻痹性斜视，共同性斜视是眼球运动无障碍的一种斜视。对于这类斜视的孩子，往往需要孩子是双眼斜视才能进行手术，单眼斜视可调整成双眼斜视再进行手术。这种涉及双眼的斜视，手术时机需要考虑多方面因素，包括斜视度、双眼视功能的破坏情况，及孩子的年龄。如果斜视度发展较快，双眼视功能不断破坏，发病年龄较大，应立即手术。

如果孩子是间歇性外斜，在病情即将失控又未失控时，动手术效果最佳。

总之，小儿斜视有多种类型，什么时候手术不能一概而论，最好到正规医院找经验丰富的医生咨询。

3.间歇性外斜视不做手术行吗？

间歇性斜视就是有时候斜有时候不斜，斜视呈间歇性。间歇性外斜视的主要特征是大部分时间能控制正常眼位，只是偶尔在思想不集中、愣神或疲劳时，表现为外斜视。为了避免外斜视引起复视，患者在户外强光下喜眯一眼。间歇性外斜视是否需要做手术，首先要看斜视度，小于15度的间歇性外斜暂时不能做手术，因为度数小手术很容易矫正过度；大于15度才考虑做手术。

英国一项研究也给出了间歇性外斜视是否需要手术的条件，一般来说，评分大于等于3的间歇性外斜视患者需要进行手术治疗。

4.做了斜视手术后眼位还是不正怎么办？

首先需要指明的一点是，许多患者手术后都存在轻微的眼位不正，往往是由于手术后眼睛还没恢复过来的原因，一般斜视手术术后需要1个月左右的时间让眼睛去适应与恢复，平常也可以进行一些眼外肌肉的锻炼促进恢复。

手术原因导致的眼位不正常常是因为儿童做斜视手术的时候年龄小，配合度差，测量的斜视度不是百分百准确，导致手术难免有误差，出现过矫和欠矫的问题，从而使得手术后仍然眼位不正。如果真是出现这种情况，大多数孩子都需要进行二次矫正手术，来修正眼位。不过近年来出现了一种新的技术——眼外肌调整缝线技术。手术后如果发现眼位不正，可通过调整可调整的缝线矫正孩子偏差的眼位，从而避免二次手术。

5.视觉网络训练怎么样？

视觉网络训练是除了手术、戴眼镜之外另一种治疗效果好，儿童接受度高的治疗方法。这种治疗方法最早出现在国外，科学家们发现有些特殊的图象和视觉模块，能够通过双眼刺激大脑，让大脑自行调整眼位和融合能力，增加立体视，对孩子的斜视产生很大的治疗作用。除了治疗斜视外，有些视觉训练还对弱视、眼球震颤等疾病有治疗效果，临床上也可用于斜视手术后做为辅助治疗。另外，视觉训练被发现对于斜视、弱视的预防，眼睛疲劳的恢复都存在一定效果。训练基本方法戴上特殊的眼镜去看电脑上特定的图像，或玩特定的游戏。总之，视觉网络训练是一种处于发展阶段并且前景十分广阔的治疗预防手段。

6.斜视和弱视为什么容易同时得病？

弱视是指在视觉发育期由于各种因素比如远视、散光、斜视等原因，使得双眼视力低于相应年龄的正常儿童，且眼睛没有器质性病变的情况。从这我们可以看出，斜视是会导致弱视的发生的，从临床上来看也常常出现斜视弱视同时出现的患儿。其主要的原因还是在于斜视的眼睛不能注视视标，也就无法获得正常的视觉刺激，尤其是发生在视觉发育敏感期的斜视，就会导致视觉发育异常，从而导致弱视发生。因此我们也可推出，像恒定性斜视就容易伴随着弱视，而一会儿斜一会儿不斜的间歇性斜视由于眼睛还是能接受到刺激而一般不会导致弱视。

7.同时得了弱视和斜视，先治谁？

在一般情况下，需要先治疗弱视，再治疗斜视。许多人可能认为既然斜视会导致弱视，那么治疗好了斜视就能把弱视治疗好，因此认为需要先治疗斜视，但其实这个想法都是错误的。如果说不治疗弱视，先做斜视手术，之后再治弱视的时候既要遮盖又要做视力训练，遮盖的过程中双眼无法同时看东西，再次影响双眼视觉发育，往往会导致弱视复发或者再次出现斜视。所以，一定是先做弱视训练，当两个眼视力平衡以后再做斜视手术。如果两只眼不能平衡，那我们要求尽量两只眼睛的视力不要相差（视力表）2行以上。但如果经过两年以上系统的弱视训练，双眼视力仍然没有达到平衡，可以先做斜视手术，以免错过最佳治疗时机。但此时手术必须注意，内斜视要欠矫，外斜视要过矫，通过这种方法来中和弱视造成的斜视。

8.判断斜视的类型，需要做哪些检查？

斜视主要可分为水平斜视、垂直斜视和旋转斜视三类，三类最主要的区别就在于眼球偏斜的方向，内外斜视就是水平斜视，上下斜视就是垂直斜视，如果眼球绕其前后轴存在旋转，那么便是旋转斜视。判断斜视的类型在临床上具有重要意义，有助于确定具体的治疗方法，制定个性化的治疗方案，以保证最佳的治疗效果。常用的判断斜视类型的主要方法有：角膜映光法、遮盖去遮盖法、交替遮盖法、三棱镜法、单眼眼球运动及双眼眼球运动等。这些方法基本上都是通过测量斜视角来判断斜视类型。但临床上判断时往往需要多种方式相结合，综合判断，才能做出准确诊断。

9.哪些斜视患儿，可以保守治疗？

斜视的保守治疗主要包括：佩戴三棱镜、佩戴远视眼镜、正位视训练、肌肉注射肉毒素等。

佩戴三棱镜：对于小角度斜视、斜视手术后残留斜位和年龄较小的斜视儿童手术前的过度。建议配带三棱镜，这样可以使双眼单视功能得到发育。

佩戴远视眼镜：有的内斜视患者同时有中高度的远视，因远视可引起调节性内斜视，这类内斜视配戴远视眼镜即可纠正。验光前一定要用阿托品散瞳，以确保验光准确性。另外配镜时远视度数要充足矫正。

正位视训练：如果是小角度的斜视，同时双眼单视功能又比较的好的，可以进行正位视训练，来帮助两眼单视能的恢复，增加融像能力。

肌肉注射：外伤后引起眼外肌李缩而引起的斜视在病程初期可选择肌肉注药，同时可配合神经营养药物。