心脏机械瓣膜置换术后妊娠期女性该如何选择抗凝

如今心脏瓣膜疾病患者可以通过心脏瓣膜置换术来改善心脏功能、提高生活质量，但是心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝治疗。这在妊娠期女性中尤为重要：华法林可以很好地预防血栓，但华法林可影响胎儿发育；肝素虽不能通过胎盘影响胎儿发育，但其不方便于监测从而影响抗凝效果；其他新型抗凝药物的使用还未有更深一步的研究。

先说下妊娠期女性的生理变化：

• 一般妊娠期女性的血容量从 6~8 周就开始增加，到妊娠的 32~34 周达到高峰，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纤维蛋白原的增加使得妊娠期的血液处于高凝状态，这些与血栓栓塞等并发症有一定的关系。并且这种血液系统的变化会一直持续到产后 8~12 周才会恢复到妊娠前的生理水平。而妊娠期妇女的肾血流量及肾小球滤过率也都会有相应的增加（约 50％~ 60％）这种变化在妊娠中期最显著并维持到产后期。

接下来在从肝素、华法林两方面讨论其优缺点：

• 1.华法林是心脏机械瓣膜置换术后最常用抗凝药物，但在妊娠期使用华法林通过胎盘屏障有可能会影响胎儿发育，导致新生儿的骨骼、神经甚至呼吸系统的异常，就是我们医学上称为的“华法林胚胎病”。既往研究提示华法林胚胎病与其剂量有相关性，所以现在的临床工作中大都根据美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南的建议来指导治疗（妊娠期可服用华法林≤5 mg/d）。但在笔者接触的患者当中有些即使是服用小剂量的华法林（≤5mg/d）也大都会出现流产、不孕等情况，根据个人经验来看，也许更小剂量（≤3mg/d）可能更适合国人体质，尤其对那些体重较轻或者根据基因检测（cyp2c9、vkorc1等）提示个体使用差异较大的患者更为适用。

• 2.对于华法林使用剂量较大的患者来说低分子肝素是其第二选择，低分子肝素相比普通肝素具有较长的半衰期，无需密切监测，出血反应少，血小板减少症少见及骨质疏松不良反应发生率低等优点，而且不通过胎盘对胎儿产生不良影响，所以可能是最好的抗凝选择。根据AHA/ACC的建议，使用低分子肝素要使抗Xa 因子的峰值水平应处于 0.8~1.2 U / mL 。目前来说，使用低分子肝素的障碍就是：监测抗Xa 因子评价低分子肝素使用水平的机构并不多见；每天使用注射可能对于某些患者而言比较麻烦；低分子肝素的费用也许是个负担。综上原因限制了低分子肝素的使用。

总之，目前来说并没有一个十全十美的办法来平衡抗凝和妊娠之间的矛盾，抗凝药物的选择应当根据科学的指导、妊娠生理的变化及个体差异做出适当的选择。