神内科就诊指南各论篇（一）:头痛

各位大家好！通识篇已经全部结束了，从今天开始将陆续的推出神内科患者就诊指南的各论篇。既然本着从患者就诊的主观角度思考问题的思路，各论篇计划从症状出发，以不同的症状作为分篇的依据。之前采集的语音录制的方法，但无奈这个app强制让语音以三分钟为一段来分节，我觉得描述各论的时候，真的很难用上述这种三分钟一个小段的方式，所以还是改回了传统的文字。

头痛，也称为头疼，应该是每个成年人都一定会体会过的症状。所以，它也是神经内科门诊就诊患者最常提供的主诉之一。所谓主诉，其实就是患者自己所提供的症状，也就是因为什么样的不舒服而来就诊。结合之前的章节已经讲述过的内容，如果你确定没有外伤，也想不到有其他特别明显的直接导致你产生头痛的原因，而就这样莫名其妙的开始头痛，那么这种自发性的头痛，确实是建议直接到神经内科来就诊的。

症状很常见，但是并不意味着它的诊断很简单。头痛这个症状就是一个非常典型的例子，因为这个症状可能涉及到的病因实在是太纷繁杂。神经内科专科医生也经常会因为思考头痛的鉴别诊断，而搞得自己很头痛。如果你就诊的时候是抱着头痛这么简单的问题，应该一两分钟就搞定了，或者头痛这么简单的问题，应该拍一个CT或者磁共振就搞得很清楚了这样的想法，那你就铁定要失望了。因为一两分钟的时间，基本上都不够把你头痛的症状细节问清楚; 单纯因为头痛的主诉做头颅CT或者磁共振检查，一百个人去做，估计只有一到两个能做出真正确定是产生他头痛的原因的异常，而剩下的那些绝大部分都是好的，或者只是拍到了一些跟头痛毫无关系的问题。其中常见的结果就是做完CT或者磁共振后，被告知你有“腔梗”，你有“缺血灶”，“就是因为这些你才头痛的”，然后开始漫无边际的吃很多预防脑梗死或者改善脑血供的药。且不说报告里的腔梗和缺血灶算不算的上真的腔梗和缺血灶（可能所谓的腔梗只是缺血灶，而缺血灶只是生理性的腔隙灶，而这些都并不需要长期服用药物），即便真的算得上，也几乎跟头痛是没有直接关系的。

所以，当你以头痛作为唯一或者主要就诊症状而到神经内科就诊的时候，建议先了解以下一些事情。

可能你会觉得好笑，难道连是不是头痛还会有人分不清吗？但事实上却是如此。在门诊中经常遇到，进屋坐下说自己头痛，但仔细询问后，发现其所讲述的疼痛的位置根本就不在头上，而是在颈部，也就是老百姓所讲的脖子上，当然这种情况以后颈部为主。也有人说头痛，但其实真正的疼痛位置在眼眶，或者比眼眶还要低的鼻根部、面部。其实真正意义上的头痛，主要指的是从你的双侧眉毛，向后方到耳朵，在校后到后脑勺上作为隆起的那个骨骼位置，这一条连线和连线上方的部位的疼痛。前面所说的脖子痛、眼眶里痛、和面部痛，所设涉及到的病因范围通常与真正的头痛相差甚远，如果你就诊的时候，把不是真正头痛的疼痛说成是头痛，又遇上了不仔细询问病史和查体的医生，听你说是头痛就马上开一个头的CT或者磁共振让你去约着做，那么你能获得正确整治的时间一般至少将直接推迟一到两周。

之前在总论篇里面已经说过，神经内科和其他专科有很大的区别，最突出的就是神经内科疾病的诊断和鉴别诊断，与症状的细节询问和详尽的查体获得体征有着非常重要的关联。而各种客观检查检验的结果的重要性一般是逊于前面这两者的。因为前两者的正确决定了诊断思路方向的正确，如果方向都搞错了，做再多的检查估计也是白搭。

首先，是头痛的部位。可能你又要问了，上面不是刚说了头痛就是那个线以上吗？还要分什么部位？确实是得分。如果是那条线以上整个头部一起痛，那么这个叫全头痛。但有时候头痛会发现只局限在左侧或者右侧的一侧头部。甚至于有些人的头痛的范围还远远小于左侧或者右侧的单侧头部范围，比如只在单侧的额头一小片，或者是单侧的后枕部，也就是后脑勺，的一小片里面。此外还有只痛双侧前额部，而后枕部不痛的，也有只痛双侧后枕部，而前额部不痛的。如果是全头痛，常见的原因是原发性的就是功能性头痛、颅内压增高、颅内压减低、药物相关性头痛、发热相关性头痛等; 如果头痛完全局限在单侧，常见的原因血管性头痛（比如偏头痛）、偏向一侧的颅内肿瘤、偏向一侧的颅内动脉瘤或者其他类型的血管畸形、脑表面或者靠近脑表面的出血等等; 单纯局限在单侧前额部小范围的头痛，很有可能是三叉神经分支的神经痛、青光眼、眼眶炎症; 局限在单侧后枕部小范围的头痛，则大多数都是枕神经痛; 双侧前额对称的头痛，有时候其实是鼻窦炎里面的额窦炎，跟神经科毫无关系; 局限在双侧后枕部的头痛，很多是颈椎病因。所以，头痛的部位很重要。

其次，是头痛的性质。性质只有患者自己能感受，别人体会不到，检查也做不出来，所以就诊前，需要你想清楚。常见的头痛性质有: 胀痛、钝痛、搏动性痛（通常与心率相同频率）、刺痛、抽筋或过电样痛、烧灼痛等。不同的疼痛性质与病因推断也有直接关系。比如，胀痛钝痛多见于原发性头痛和颅内压异常所致头痛、药物性头痛、发热相关性头痛; 心率性搏动性痛需考虑有无动脉瘤血管畸形或者高血压性头痛，排除后需考虑原发性血管性头痛如偏头痛; 刺痛、抽筋或过电样痛多提示神经病理性疼痛如三叉神经痛、枕神经痛等。故，你提供的疼痛性质越是清楚，医生就越好推断是哪种病因。

再者，是头痛的持续时间。突发急骤起病的特别是程度偏重的头痛首先怀疑的是颅内出血这种可以危及生命的急症。没那么突发急骤，但也是一两天就到达高峰的，还需要怀疑是否颅内感染、颅内静脉窦血栓或脑脊液漏等急性颅内压力异常; 数周至数月进行性加重的头痛，会让医生警惕是否颅内长了肿瘤; 而每次发作起来部位和样式基本相同的已经有好多年病程的头痛，基本上多数都是原发性头痛而没有什么其他特殊病因。所以，就诊之前，你除了尽量想清楚本次头痛究竟持续了多久或者是反复发作了多久，还需要想想既往是不是还有相似部位性质的头痛长年累月的反复发作，并如实提供。有些患者可能出于为了让医生更加重视自己病情的目的，总是倾向于把病程往短里说，好像越短的毛病就越是急迫和严重，医生就会更加重视自己，看的更加仔细。孰不知提供最真实的病史才是对自己最大的帮助，刻意串改，往往只能误导医生的判断。

还有，就是有没有明显的加重和缓解因素。很多时候如果有明显的加重或者缓解因素，对医生推断病因很有帮助。比如，全头部的胀痛钝痛，其他没有明显症状伴随，但如果你觉得站起来很快出现此种头痛并且十几二十分钟之后到达高峰，重新平卧之后十几二十分钟又快速减轻好转甚至完全消失了，那么基本上你的头痛应该是因为颅内压过低产生的，也就是“低颅压性头痛”。你要知道，低颅压性头痛的完全确诊依赖腰椎穿刺术测定颅内压力的数值，其他的头痛相关检查项目基本都是阴性结果。而腰椎穿刺术是创伤性操作，存在风险，不可能作为头痛就诊的每个人都做的检查，如果你就诊时不主动提这个体位变化对症状的加重缓解影响，医生又不细心询问，那你的病因明确就又遥遥无期了…

还有，如果你已经就诊诊治过或者自行服药过，请详细真实提供相关情况。有时候患者可能害怕医生怀疑自己对他缺乏信任，或者抱着不信任自己看的前面那位医生的态度，从而故意隐瞒自己，其实已经就诊诊疗过或者已经自己服药治疗过。这大可没有必要。其实在大多数情况下，之前的诊疗过程以及相应的诊疗措施对你的症状所产生的效果，往往也可以向医生提供非常有用的信息，从而帮助明确诊断。还是拿上面提到过的低颅压性头痛来举例，低颅压性头痛的患者就诊的时候，如果遇到了非神经内科专科的医生，或者是经验相对不足的神经内科医生，可能会在头颅CT或者磁共振和基本的血检等常规头痛病因筛查检查都阴性之后，采用静脉滴注甘露醇来治疗。甘露醇是一种可以对脑组织进行脱水消肿减低颅压的药物，对于很多种病因引起的头痛都有减轻作用，因为很多病因产生头痛的时候，颅内压都是较正常状态有一定程度的增高的，在很多基层医院是非常常用的治疗急性亚急性头痛的辅助用药。但可就是偏偏用在了低颅压性头痛病人身上会明显的加重症状。所以如果你你能明显地提供出前面所讲过的体位变化对头痛影响的这个加重缓解因素，又准确地提供了之前就诊曾经用过甘露醇，而用了甘露醇之后反而头痛明显加重，那么后边的医生基本上不用做腰椎穿刺术，也能临床确诊，你就是低颅压性头痛。反之，如果你刻意隐瞒了之前曾经别的医院就诊诊疗过、使用过甘露醇头痛明显加重的病史，又不幸的没有提供出体位变化对头痛的明显影响，那么你头痛的病因很可能得继续拖十天半个月都搞不清楚了。

上面这些只是从最为重要的几个方面进行了分析和举例。说白了一句话就是，就诊之前尽可能的把自己的症状的所有相关细节全部搞清楚，准备好向你就诊的医生全盘托出，如果你的就诊医生并没有向你做细致的询问，你也可以主动的向他全盘托出。

有很多患者来看头痛的时候，压根儿不讲自己的病史和症状细节，一进门儿就直接要求做头颅的CT或者磁共振。更甚至于对医生询问病史很不耐烦不愿意说，还美其名曰等做了片子再看看的更仔细。且不说上面已经长篇大论的为各位解释了症状细节对头痛病因判断的重要性。只说头颅ct和磁共振，其实单纯的普通头颅影像学检查对于头痛病因判断的价值很小，除了前面曾经提到过的突发急骤起病的剧烈头痛，首先考虑颅内出血，可以通过一张ct就直接确诊以外，其他绝大多数的头痛病因，普通头颅影像学检查都是阴性结果。对于头痛病因的鉴别价值，充其量也就是让医生彻底的排除了你脑子里长了肿瘤，但其实绝大部分头痛患者的病因都不是肿瘤。也就是说，你来就诊头痛，如果直接要求做了一个头颅ct或者磁共振，其他什么都不提供，等你到时候拿着片子和报告再来找医生复诊的时候，医生跟你头痛的病因依然是一无所知。故，建议来就诊头痛的时候，只管提供详细的病史、症状细节，还有良好的配合医生的查体。不要主动要求医生给你开什么检查。该不该检查、做哪种检查留给医生自己去判断。如果你一心非想要做哪个检查，也建议等在医生给你开完他认为该做的检查之后，再要求医生顺带给你查一下。

这个问题其实相对简单。原则上当然是把你所有手头上拿的到的诊疗资料全部带给医生，就诊的时候，请他查看。我只强调两个问题: 1，神经系统的影像学资料对于神经内科而言，特别是对于头痛这个症状的诊疗而言，在各种检查检验当中相对是最重要的。请不要只带报告单，一定要能提供出胶片，或者是电子胶片，也就是要能让就诊的医生亲眼看到片子本身，而不是只看那张报告单。很多时候放射科的报告可能是错误的，或者是遗漏的。2，不要以为只有检验检查的报告单、出院记录、病历才叫诊疗资料。医院门诊就诊的药物的缴费发票还有住院缴费清单、每日清单等等，都可能会给医生提供非常有用的信息。如果门诊已经全部电子病历化的医院，还是相对好一些，在电子病历当中都会体现开出的药物用法用量等等。但如果是手写病历的，经常不会把所开药物和诊疗方案详细的记录或者虽然记录了，但是别的医生看不懂。出院记录一般对诊疗经过会做一个概括性的描述，但是不可能把各种用药和诊疗项目的细节全部写在上面。这个时候缴费发票、总清单、每日清单等等就可以提供有效的补充，甚至对于病因的明确切到决定性的作用。比如，药物相关性头痛，真的可以说你做各种各样的检查检验都不会找到什么能解释这种头痛的病因，前一家医院，也不会明确的给你写着，是用了这个药引起的头痛，如果他们已经知道了，你也不用再来看了。这个时候往往就是从费用清单，特别是每日清单李明确地锁定了某种可以解释头痛症状性质的药物，再对头痛产生和消退的时间做比较与用药时间完全吻合，才最终确诊为药物相关性头痛。

有些神经内科比较强大的医院，可能神经内科会下设头痛专科门诊。但并不建议所有的以头痛为主要就诊症状的患者，都直接去挂头痛专科门诊的号。且不说头痛专科门诊往往号源有限，如果硬等着挂头痛专科门诊的号儿，不及时在普通门诊或者其他专家门诊就诊，可能延误病情的诊治。就头痛专科门诊本身的真实性质来说，也不推荐所有头痛病人都直接就诊。

一般而言，头痛专科门诊往往是神经内科专科内，以复杂、顽固性头痛为自己主要诊疗方向的医生所开设的。这个专科门诊主要解决两类头痛: 第一类，是已经明确诊断为原发性头痛的，已经排除了其他继发性病因的，但是对常规的治疗方案效果反应不好，治疗比较困难棘手的。比如，复杂的偏头痛、难治性的慢性紧张性头痛。第二类，是已经反复就诊过，但是始终没能完全确定头痛原因的。但其实这一类的话，多数患者也已经基本上在之前的反复就诊过程中排除了绝大部分的继发性头痛的病因。其中相当大的部分最终依然会被诊断为原发性头痛，只是原发性头痛中相对少见的或者罕见的类型而已。

所以，对于突发急骤起病的，或者是急性到亚急性起病的头痛，特别是症状出现以后还从来没有就诊过的，不建议直接到头痛专科门诊就诊。

好了，对于头痛这种症状，就给大家提供上述这些患者自身角度的就诊建议。希望能对大家有所帮助。