神经内科就诊指南各论篇（三）:一过性意识丧失。

一过性意识丧失，就不像前两篇所说到的头痛和头晕那么易发和普遍了。在到神经内科就诊的患者中，主诉一过性意识丧失还是相对常见，但在总体人群中发病率相对较低。但因为这种症状本身可以具有相当程度的危险性，既包括可能可以直接引起猝死的风险，也包括虽然不直接威胁生命，但是可以导致在意识丧失发生的过程中摔伤而引起的意外伤害; 所以不论是从患者的角度还是从医生的角度，一般都会引起充分重视。

本篇介绍一过性意识丧失发生之后到神经内科就诊的一些相关推荐。

首先是意识丧失的概念。通俗的说，意识丧失发生的时候，从患者主观方面，完全丧失了对周围环境的任何感知能力，等苏醒之后应该对意识丧失发生期间的环境中的任何事情都不能回忆。如果醒来之后，患者主观上能够回忆症状发作期间的一些外部的事件，不论多少，都提示当时并没有完全的意识丧失，可能处于意识模糊状态，就不在本篇讨论之列了。从旁观者的角度，当患者出现意识丧失，在症状发作期间，患者应当是不具备任何交流反应（包括言语，眼神，动作等一切可以用于交流的手段）的，并且通常也是没有任何自发的言语的，但是是否睁眼，是否有肢体动作并不是判断的依据。有时候可能因为意识丧失发作的时间非常的短，患者发作之后并没有产生摔倒之类的明显的体位改变，患者自己可能都不知道曾经发生了意识丧失。这种情况，只要目击者能明确患者出现了一小段时间对呼唤等各种交流要求毫无反应，而患者又对目击者曾经呼唤他，或者提出其他交流要求（也可以说是对症状发作期间他周围的外部环境中的各种因素）丝毫没有回忆能力，那么也可以认定为患者发生过意识丧失。

其次，本篇强调的“一过性”，意思是指意识丧失发生后持续的时间比较短暂，通常是按照几秒或者几分钟来计算。之所以要强调这个，是因为持续时间长的意识丧失，一般当昏迷原因待查处理，其所涉及到的病因与短暂的意识丧失大相径庭。另一方面持续时间长的意识丧失或者是一直持续存在不能自行缓解的意识丧失，发现者一般都直接打120，叫救护车送医院了，也没有必要再给予什么就诊前的特别推荐。唯一的一点就是建议尽量能确认意识丧失而不能自行苏醒的病人，还有没有脉搏和呼吸，如果没有，那么尽量在当场给予心肺复苏（关于此细节，很多知名的卫生健康公众号上都有相关的内容，可自行查阅）。心跳呼吸骤停的患者立即行心肺复苏是挽救生命和避免脑死亡或其他永久性脑功能障碍的最有效手段。

从患者和家属角度如何判断意识丧失的要点上面讲述概念的时候已经提到了。简单的总结就是从患者自身和旁观者的角度，都能够确认出现了一段时间对所有外部环境中的因素没有任何感受能力、交流能力和回忆能力。

虽然意识丧失是非常特殊的症状，但是还是有不少的患者和家属会把其他的症状当成意识丧失前来就诊，其中最常见的的是严重眩晕，和精神性发作。有些严重的眩晕发作的时候，因为眩晕跟体位有直接关系，患者会出现摔倒或者躺倒之后不敢动，并同时有严重的恶心欲吐也可以出现在短时间内听到了旁人的问话，但是自己感觉不大说得出话或者是不想说话。结果在旁观者的眼里看上去就是人固定姿势不动，问他话又不理睬，就以为他昏过去了。然后家属带着患者来就诊，直接说“医生，他昏过去过”，如果患者是一个不怎么主动提供病史细节的（主要见于文化程度比较低的老年患者）人，也不会反驳，就会被当成有意识丧失发作过。但其实只要详细询问患者，“你自己当时发作的时候，到底能不能听到家人的叫你？”，患者就会马上说“能听见，但是我一动东西就转，晕的厉害，想吐，所以我不敢动，也不说不出话来”。眩晕在之前的章节里已经提过就不再赘述，但是眩晕跟意识丧失的诊治思路是完全不同的，如果遇到不详细询问病史细节的医生那么可能会直接按照意识丧失来开具很多的检查项目，那这些检查对于眩晕来说是大部分是没有必要的，反而眩晕本身无法得到尽早的判断和治疗。此外很多精神性发作，也可以在旁观者看来很像出现了意识丧失，比如突然受到重大精神刺激可以产生短时间的对外部环境缺乏反应的状态，还有癔症发作，往往在不良心理暗示或者有内心的求助需求的时候发作。当然对于这些精神性的发作，即便是专科的医生有时候也很难做出准确的判断。故并不强求患者和家属在就诊前自行区分，只是为了让大家有所了解，从而在就诊的时候不会刻意的隐瞒既往的精神疾病史，或者是重大生活事件和心理创伤等起病诱因。以免误导医生的判断方向。

一过性意识丧失，主要的病因是晕厥和癫痫性发作，可以几乎说是非此即彼。而且这一类症状的最大特点就是，突然发生、持续时间短暂、快速完全缓解，并且经常发生在没有什么特殊的基础疾病的，平素看起来非常健康的人身上。故大多数此类症状的病人都是在非发作期，自己走着来门诊就诊的。而且虽然晕厥和癫痫可以各自涉及到很多进一步的病因，但不论这进一步的病因是什么，在非发作期也就是自己来门诊就诊的时候，做各种检查往往得到的都是阴性结果。所以想靠一波检查结果来直接完全敲定一过性意识丧失这种症状的起因其实是成功率是很低的，甚至可以说在多数情况下是不可能的。

但是因为晕厥和癫痫，本身在发作诱因、以及发作的先兆、发作过程中的症状特点和发作停止之后一些症状特点上，有着非常显著的差别，故可以通过这些特点来进行病因的方向判断。

晕厥是因为一过性的全脑部缺血而产生的，也就是说脑部的灌注血压一过性的急剧下降是直接原因。而脑部的灌注血压，又等于平均动脉血压减去颅内压所得到的差值。所以要么是动脉血压突然的下降，要么就是颅内的压力突然增高，才能直接导致晕厥。前者，提供动脉血压动力器官是心脏，然后，又通过颈部的大动脉进入颅内，二者的功能状态，还受到植物神经功能的调节和控制;同时压力的维持由于血液的容量密切相关，另外脑部的缺血的耐受能力还是血液的成分运送氧气的能力有关。后者，往往出现在突然增加胸腔和腹腔内压的情况下。

所以贫血、脱水、基础心脏疾病、颈部大动脉狭窄、其他疾病产生的持续性低氧（如严重的慢性支气管炎等肺病）、大量的胸水腹水，往往是晕厥发生的持续性诱因。而突然的体力负荷、急骤的剧烈情绪波动、久卧或下蹲后突然站立、严重的疼痛、长时间久站和暴晒、颈部卡压、排尿等容易突然增加心脏负荷或压迫血管以及刺激植物神经诱发急骤血压波动的情形，往往是晕厥发作前的短暂即刻诱因。

而癫痫性发作，是大脑神经细胞的过度同步化异常放电所致。所以各种脑部自身的病变，是产生癫痫性发作的持续性诱因。但因为像急性脑梗死脑出血，或者脑炎等新发的急性脑部疾病很难单纯产生癫痫性发作，而又不引起任何其他的持续存在的症状，故既往脑部疾病留存下来的长期存在的病灶，反而更加容易引起单纯的一过性的癫痫要发作。而癫痫发作前短暂即刻的诱因，要显著的少于晕厥，经常给患者和家属莫名其妙感觉，即便有短期诱因，这个诱因一般也是以几个小时，甚至于几天的时间长度来存在的，比如连续的熬夜，大量的饮酒，或者连续使用某些容易引起癫痫样发作的药物达到数天。

故到神经内科门诊就诊之前，建议尽可能详细地回顾自己基础疾病病史，以及在发作前数天有没有明显的生活习惯改变，还有新增加的药物使用情况，以及在短暂的意识丧失发作前的数分钟内有没有什么特殊的行为、动作、情绪等方面的诱因。特别是有没有以上提到的可能与血压控制系统相关的，以及脑部的疾病史。如果医生没有询问，也建议主动的详细的提供。

一过性意识丧失的全过程往往仅持续按秒钟计算的时间，至多也就几分钟。在意识丧失之前的数分钟内出现的症状，称为先兆症状。在意识丧失缓解、人苏醒之后的几分钟内，可能会出现一些后续症状或者残存症状。就是上面这一过性意识丧失的前，中，后，各自几分钟内的症状细节，往往是病因推断的关键。

晕厥，在真正意识丧失前面的几分钟内经常会出现急骤血压下降产生的系统性先兆症状。比如面色苍白、显著的头昏、双眼视野变暗发黑或者冒金星（黑矇）、显著的全身乏力虚弱感、大量的出汗。而这些在癫痫性发作之前，一般不出现。而癫痫性的一过性意识丧失，发作前的数分钟内可能出现视野中闪光变形、单侧口角面部抽搐、单侧的肢体抽搐、单侧面部或者肢体麻木（特别是有规律性的，从某些部位逐渐蔓延到另一些部位）的先兆症状。而这些先兆症状其本质也是癫痫放电所致，在晕厥发作之前一般不会出现。

如果在上面所说到的晕厥的先兆症状之前还有特殊的症状出现，那么这个症状往往提示的是病因定位。比如先出现明显的胸闷心慌心跳过快，之后再开始出现头昏黑矇出汗，这往往提示导致血压急骤下降的原因来源于心脏，比如阵发性心律失常。以此类推，如果每一次都是在连续的剧烈的咳嗽之后，则提示咳嗽性晕厥。

真正意识丧失的过程中，晕厥，往往患者闭眼，面色苍白，全身瘫软，正常的闭嘴或者是微张嘴，没有抽搐或者仅有很轻微的肢体短暂抖动。而癫痫性发作，往往患者会瞪眼凝视、牙关紧咬、口吐白沫、咬伤嘴唇或舌尖导致口腔内出血、全身强直、明显的抽搐、大小便失禁解出。

等意识丧失缓解，患者苏醒，苏醒后的数分钟内，晕厥往往症状很少，仅有轻微的头昏乏力感，或者没有什么主观症状。而且晕厥苏醒后，一般都可以马上就正常与别人语言交流，思维内容完全正常。而癫痫性发作意识丧失苏醒后，往往都有长达数分钟甚至于20分钟半小时左右的意识模糊期，表现为思维反应非常迟钝或者思维内容明显混乱，甚至于只是醒着有主动的动作但完全无法与人言语交流或通过肢体的动作交流。另外癫痫性发作苏醒之后，容易出现语言障碍、或者某一侧肢体肌力下降这种脑部定位症状，一般均可以很快的自行缓解;晕厥则很少出现这一现象，特别是出现的次数越多就越支持是癫痫。因为晕厥一旦苏醒出现上述脑部定位症状，很可能是因为全脑缺血的过程中某些狭窄的动脉供血区出现了继发性的脑梗死，而脑梗死的症状一般是不可能短期之前恢复的，特别不可能出现很多次，而每次又都很快的自行恢复。

所以，患者就诊前应当尽量的理清在意识丧失发作之前，自己有哪些先兆症状？以及在自己苏醒之后，还有哪些症状存在？而家属和旁观者则应当尽量的理清自己所目击到的患者意识丧失发作过程中所目击到的患者的外观表现，特别是上面所详细提到过的那些症状。并对所观察到的患者出现意识丧失之前，以及意识丧失苏醒之后症状进行补充（特别是苏醒之后，有没有明显的意识模糊期）。如果医生没有详细询问，一定要主动提供。因为有这些信息，哪怕没有检查结果，也可以大概率的命中病因的方向，至少是正确区分晕厥还是癫痫的方向。但如果完全缺乏这些信息的话，即便后续做很多种检查，在大多数时候，连晕厥还是癫痫都没有办法断定了。

对于反复相同形式一过性意识障碍发作的患者，很多人选择在完全缓解期，状态好的时候到医院门诊来就诊。其实，在其他病史信息的丰富程度提供相当的情况下，如果其意识丧失确实由心律失常导致的晕厥所致或者是癫痫性发作所致，这种就诊时相的选择，会导致后续检查结果能抓到阳性提示的可能性很低。单次发作后立即到医院就诊行心电图、脑电图、血检检查，往往能提高阳性检出率，数小时数天之后，可能电生理和血液学的异常就均自行消失了。进而容易漏诊特殊病因。

即便你已经明确的知道提供前述细节情况至关重要，但作为非专业人员，即使亲眼看到全过程，想要用语言准确如实的描述给医生，对于多数家属或者旁观者可能并非易事。这还不附加间隔一段时间才来就诊时的遗忘问题。所以，如能拍摄患者发作过程的视频资料，就诊时提供给医生查看，一般都会事半功倍，毕竟有“百闻不如一见”的古语。但，拍摄视频，必须以保证安全为前提，简而言之，就是首先需要判断患者意识丧失有没有同时脉搏呼吸停止，如有，必须立即心肺复苏; 其次，还必须处理环境中的危险因素，避免外伤等二次伤害; 再有就是已经及时联系好了后续的进一步救援措施。这些都有保证之后还有余力，那就可以用余力来拍视频了。故，多数情况下，只有同时有多位旁观者在场的情况下，才能达成。

以一过性意识丧失为主诉就诊的患者，在充分掌握之前这些已经详细说明过的对诊断病因至关重要的信息之后，主诊医师通常已经心里有数成竹在胸了。但原则上因为此类症状有一定比例的猝死风险（虽然比例不高，主要见于心源性晕厥，但其他病因产生的晕厥以及癫痫性发作也有极少数的猝死发生），故针对心脏、颈部大血管和脑部的常规检查还是建议完善一次，以免遗漏。一旦遗漏高危险性病因，对于医生可能只是百分之一，但对于你来说，就是百分之百。例如常规心电图、动态心电图、心超、颈动脉椎动脉产生、脑部CT或者磁共振、脑电图、血常规心肌酶电解质等基本血检。这一波检查可以直接排除心脑结构性病变和急性心肌梗死，但不能完全排除阵发性心律失常、癫痫性发作、心绞痛等不产生结构性病变的病因。之后，也许医生会要求你继续间隔复查动态心电图或者动态脑电图，甚至冠脉造影，别觉得不耐烦，因为发作性症状你发作的时候没做检查，做检查的时候你又没有发作，有时确实需要用守株待兔的笨办法去抓住罪魁祸首。全部的检查都是阴性结果是最好的结局，因为只有全部阴性，才能考虑反射性晕厥，也就是全部晕厥病例中占比最高而相对风险又最低的种类。

多数患者和家属在一过性意识丧失之后，只会想到送急诊室或者来神经内科门诊就诊。但如前所述，因为病因主要是晕厥和癫痫性发作两者，而晕厥又占据绝大多数，而晕厥的进一步病因中，高风险性的当属心源性晕厥，其往往是猝死的起因; 故建议在心血管内科同步就诊。神经内科主要鉴别是否癫痫性发作，以及是否有精神性发作可能（神经内科可以说是最接近精神科的非精神科科室）; 而晕厥的病因鉴别，当属心血管内科理论上应该最为专业（过度外科化只做介入手术为主的除外）。

晕厥和癫痫性发作，均可能与近期使用的药物相关。而且涉及到的药物种类数量众多，是常见的各种疾病都可能涉及到的。所以在就诊之前也需要理清近期是否因其他症状在别的科室就诊，服药过，服用了哪些药物，剂量多少。在就诊意识丧失的时候主动提供给医生。如果最终明确考虑是由某种药物诱发的晕厥或者癫痫性发作，因为通常来说这种副作用对于各种药物而言都属于发生比例极低，并且没有有效手段可以完全预见或者规避的副作用，故之前的医生予以使用，并没有任何原则性的错误。也不必再去追究前面的就诊过程。只要早发现早停用，避免以后再用同样的药物即可。

对于反复多次发作的患者，在出现发作前的先兆症状的时候，建议立即找身边有扶手和靠背的沙发或者座椅坐下，最好是能找安全的环境平卧（如果是癫痫性发作者建议侧卧以利于口咽部分泌物引流）。一方面，如果是晕厥性发作，立即坐下或者平卧降低头部相对于身体的高度，可能会改善脑部供血，从而减少后续意识丧失发生的可能性，将真正的意识丧失发作转变为仅有先兆症状发作。另一方面，即便之后还是出现了意识丧失，已经找安全的环境坐好或者是平卧，也可以大大减少意识丧失后从站立位直接摔倒产生严重摔伤的风险。

另外新发生的短暂意识丧失原因未明确者，和已经被明确诊断为癫痫性发作的患者，还有晕厥发作比较频繁的患者，均建议避免开车和操作危险机械。明确的长期癫痫，禁止开车。还有就是避免游泳或者置身于危险场所（如高空作业）。以免因为出现意识丧失而导致严重的继发性事故和意外伤害。

好了，本篇的内容到此结束。希望对你有所帮助。还是那句话，写这些东西的目的不是让患者和家属自学成才，把自己变成医生来判断和处理疾病。而是要患者和家属能够了解，在就诊之前和过程中，自身方面能够为医生对疾病的诊断和治疗提供哪些有效的帮助，以及为自身提供帮助。进而能够医患一家，同仇敌忾，共同战胜疾病。