冠心病合并脑微出血，“缺血+出血”，抗栓策略如何制定？

脑卒中（中风）包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病，据《中国心血管病报告2016》推算我国脑卒中患病人数约1300万。

统计显示，2015年死于脑血管病的人数约188.85万，另外，脑血管病还有比较高的复发率、致残率，可见当前中国脑卒中疾病负荷大。

而根据全国31个省（直辖市、自治区）疾病监测系统调查发现，脑卒中病理分型中以缺血性卒中为主，占所有脑卒中患者的77.8%。

因此，防治卒中的重点在于防治缺血性卒中！

脑小血管病，属于脑血管病的一种特殊类型，顾名思义是指脑内小血管病变导致的疾病，包括小动脉，微动脉，毛细血管和小静脉疾病，这个概念是从神经解剖角度进行定义的，因此脑小血管病又称作脑微小血管疾病，目前广泛认为的脑小血管病实际是指脑小动脉及微动脉血管病。

研究显示，脑小血管病实际是指直径为30~800 μm脑内皮质/穿髓小动脉，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜。

按照血管的管径分类，脑小血管病有两种类型：

第一种是直径为200~800μm的穿通动脉，在其起源或近端有粥样斑块形成，导致小动脉闭塞，影像学表现为单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松；

第二种是直径为30~200 μm，弥漫性小穿通动脉病变，影像学表现小的腔隙性脑梗死伴白质疏松。

静止性卒中大多属于脑小血管病，中国现有无症状卒中患者约有3750万。《世界卒中日宣言》——第六届世界卒中联合大会：亚临床（静止性）卒中是临床卒中的5倍，可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害。

脑小血管病也分为缺血性脑小血管病及出血性脑小血管病，脑微出血属于脑小血管病中出血的一类。

对脑微出血的认识始于20世纪90年代核磁共振梯度回波T2*（GRE T2*）序列（后续开发的磁敏感加权序列SWI）的应用。

核磁相应序列上，脑微出血表现为一种小圆形、均匀一致的低信号改变，好发皮质，皮质下白质、基底节及丘脑、脑干和小脑。尸检资料证实脑微出血病理基础是陈旧性出血，局部沉积的含铁血黄素产生顺磁性效应，使病变局部呈现低信号。

脑微出血的机制常有以下两种原因：

动脉粥样硬化性微血管病，这一类型的微出血常见的部位是深部或幕下脑微出血；

另外一种类型是脑淀粉样血管病（CAA）引起的脑微出血，这一类型的微出血常见部位是位于脑叶。

一项来自荷兰鹿特丹的研究指出，60岁以上无痴呆的“健康老年人群”脑微出血的发生率达到24.4%，其中80岁以上人群中发生率为35.6%，在平均3.4年的随访中，脑微出血发生率增加至28%。

华盛顿地区多种族的高龄老人（平均84.5岁）中发生率为27%。

一项汇总分析的结果显示，健康成人中脑微出血发生率为5%，在脑梗死和症状性脑出血的患者中脑微出血发生率更可高达33.5%和60.4%。

脑微出血是近年来脑血管病领域的研究热点，相关研究涉及脑微出血的发生率、危险因素和临床意义等多个方面。其中脑微出血对抗栓治疗安全性的影响是关注的焦点之一。

冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或闭塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死等而导致的心脏病。

世界卫生组织将冠心病分为5大类：隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和心源性猝死5种临床类型。

• 生活习惯改变例如戒烟限酒，低脂低盐饮食，能力范围之内体育锻炼，控制体重等等；
• 药物治疗包括以下几个方面，抗血栓（抗血小板、抗凝），这是最重要的治疗方案，减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类）。另外，降脂稳定斑块（他汀类调脂药）；
• 血运重建治疗技术包括血管介入治疗（血管内球囊扩张成形术或支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。

抗栓治疗作为冠心病治疗的一个最重要的治疗手段，但是对于很多冠心病合并脑微出血的患者来讲，一方面是缺血性，需要抗血小板或者抗凝的活血治疗，另一方面，脑微出血可能有出血的风险，对冠心病合并脑微出血患者的抗栓治疗，选择何种方案？

这是医学上最为一个两难选择。

下面来全面分析一下在不同情况下，该如何取舍。

首先我们来找一下询证医学的证据即几项Meta分析的资料。《卒中》（Stroke）杂志2011年关于健康老年人脑微出血与未来卒中关系的研究显示脑微出血是健康老年人未来卒中的独立危险因素，脑微出血预测脑出血的能力比预测脑梗死的能力更强。

一项纳入11个研究、10429例接受抗血小板或抗凝的卒中患者和TIA患者的汇总分析显示，有脑微出血患者的脑出血风险是无脑微出血患者的12.1倍。亚洲人群抗板治疗后，伴有脑微出血患者脑内出血显著增加。欧洲人群改变不显著。

另一项研究指出，脑微出血少于5个的卒中或者TIA发作患者，不应该改变抗栓治疗方案，脑微出血大于5个的高危患者，需要平衡缺血性事件的发生与脑出血，脑叶脑微出血患者，常和CAA相关，需要尽量避免抗栓治疗。

《卒中》（Stroke）杂志2018年发表的一项纳入37个研究、入组20988例患者的分析显示，使用抗血小板治疗，更容易出现脑微出血。伴有脑微出血的患者，颅内出血的风险更高。脑叶脑微出血患者的抗板治疗后，出血风险更高。

综合以上资料，我们得出以下结论：

脑叶和深部微出血都是华法林相关脑出血的独立危险因素。脑叶微出血和脑微出血数量较多时，患者不宜接受长期抗凝或抗血小板治疗。

接受溶栓治疗的急性缺血性心脑血管疾病患者，合并脑微出血的患者溶栓后脑出血发生率有增加趋势，但差异并没有达到有统计学意义。

急性缺血性卒中患者中脑微出血不是出血转化的危险因素。脑微出血患者出于预防缺血性卒中的原因而长期接受抗凝或抗血小板治疗时，“抗栓相关脑出血”的风险显著增加。

脑微出血患者能否从长期抗栓治疗中获益也与其病因有关。如前所述，高血压性小动脉病变和脑淀粉样血管病是其中最常见的两种病因。

脑淀粉样血管病主要引起脑叶出血、蛛网膜下腔出血和脑叶微出血，而较少导致缺血性心脑血管系统疾病，以脑叶为主的微出血患者在接受长期抗栓治疗时可能面临较高的出血风险。

另外，随着脑微出血数量增加，出血和死亡的风险增加，当脑微出血数目超过5个时，风险已大于获益。

高血压性小动脉病变引起的微出血主要位于基底节、丘脑和脑干等深部结构。高血压为缺血性心脑血管疾病和出血性卒中的共同危险因素，这部分患者更容易合并大动脉粥样硬化和更高的缺血性心脑血管系统疾病的风险。因此，当深部微出血患者存在明确抗栓治疗指征时，其从抗栓治疗中获益的可能性更高。

【小 结】

简单总结一下，出血风险的增加是否抵消或超过抗栓治疗的获益需要进行量化评价。脑微出血的负荷、部位，全身危险因素，脑血管状况是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素。脑微出血患者的抗栓治疗，应综合比较风险与获益后进行个体化选择。