下肢静脉曲张为何要手术-2（皮肤营养不良篇）

下肢静脉曲张，老百姓俗称“蚯蚓腿”，通常进展缓慢，它可以在发病后的几年甚至几十年内都没有明显症状。大多患者觉得不痛不痒，没必要去治疗，实际这种观念是不正确的，原因在于静脉曲张会逐渐进展和引起并发症。静脉曲张并发症主要有静脉炎、皮肤营养不良（包括色素沉着、湿疹、溃疡，其中溃疡俗称“老烂腿”）、破裂出血等，如果等到出现并发症再去治疗的话，会增加手术难度，而且效果也会大打折扣。

下面介绍一下静脉曲张的并发症之二：皮肤营养不良

（一）为何会发生皮肤营养不良？

皮肤营养不良发生的根本原因在于下肢静脉血流淤滞，可以分为浅静脉血流淤滞和深静脉血流淤滞，部分二者兼有。浅静脉血流淤滞是由于下肢静脉曲张或浅静脉瓣膜返流引起，而深静脉血流淤滞则是由于深静脉瓣膜返流或血栓阻塞引起，少数还与患者心脏泵功能差有关。患肢静脉血无法全部返回心肺进行充分氧合，导致血液含氧量降低，久之则会发生局部皮肤营养不良。此外，患肢长期的慢性静脉压升高，可以导致毛细血管壁通透性增加，细胞、蛋白和细胞因子等溢出到血管外，导致患肢局部疼痛不适、水肿和色素沉着等。由于脚踝内外侧分布有大的穿支静脉，而且静脉压最高，这些部位的皮肤容易早期发生营养不良，而且容易进展加重到溃疡阶段。

（二）症状介绍：

早期主要表现为患肢小腿远端皮肤上的点状色素，继而蔓延成片，部分会进展至整个小腿区域。如果静脉淤滞状态得不到及时纠正，患肢局部皮肤可能会发生湿疹。病情继续进展，色素沉着会进一步密集，导致皮肤硬化，像黑色皮革一样。如果病情仍然得不到有效控制，局部皮肤营养不良状态持续加重，最终会发生溃疡，俗称“老烂腿”。少数患者病情可呈跳跃式发展，可不经历色素沉着阶段而直接发生湿疹或溃疡。典型照片见图1。

图1 左小腿广泛色素沉着，局部皮革样；右小腿“老烂腿”

（三）治疗方法有哪些？

下肢静脉曲张一旦继发皮肤营养不良，可以采用以下方法治疗：

1.注意休息，避免久坐久站，多抬高患肢（最好足高于膝）。

2.白天起床后穿静脉曲张二级压力袜，有皮肤溃疡者创面垫纱布后再穿压力袜；压力袜夜间可脱去。

3.如已进展至老烂腿阶段，建议每日采用碘伏等消毒剂消毒创面，并更换无菌纱布。

4.口服地奥司明、马栗种子提取物等药物有助于改善下肢静脉回流。

5.一般不建议应用抗生素，除非合并周围皮肤软组织感染。

6.手术治疗：目前仍然是最佳治疗方法，在手术处理静脉曲张的基础上，同时进行溃疡清创，待创面肉芽新鲜后进行植皮手术，部分创面条件较好者可在首次手术时直接植皮。

（四）手术治疗和保守治疗如何选择？

皮肤营养不良治疗的关键在于改善患肢的静脉淤滞状态。对于浅静脉淤滞引起的，需要针对静脉曲张进行手术治疗；对于深静脉淤滞引起的，需要通过压力治疗和（或）药物治疗改善下肢静脉回流；如果浅深静脉均存在血流淤滞，在排除深静脉血栓后，应首先针对静脉曲张进行手术，术后继续采用压力治疗和（或）药物治疗改善下肢静脉回流。如果患者身体情况良好，无心脑肺等器官重大合并症，建议早期手术。对于身体状态差、无法耐受手术和麻醉的患者，如果能够严格长期坚持保守治疗，尤其是压力治疗，是可以有效改善静脉曲张皮肤营养不良并发症的，即使是“老烂腿”期也有治愈可能。然而，如果单纯采取保守治疗，疗程通常很长，而且后期容易反复发作，因此，手术仍然是最佳治疗方法。

以往针对下肢静脉曲张“老烂腿”，一般仅针对静脉曲张进行手术，对于溃疡则是在术后采用绷带或弹力袜进行压力治疗，定期换药，后续治疗过程仍然较长。得益于大量糖尿病足治疗方面的技术和经验，近几年本人尝试在进行静脉曲张手术的同时，对“老烂腿”溃疡进行清创去腐+持续负压引流，等创面干净后进行植皮手术，如创面条件较好，则在首次手术时同时进行植皮，获得了良好的临床疗效。这种复合手术方法一般仅需要1-2次手术即可做到下肢静脉曲张“老烂腿”痊愈，大大缩短了患者康复时间，为下肢静脉曲张“老烂腿”患者带来了福音。

无论采取保守治疗还是手术治疗，在“老烂腿”痊愈后，建议患肢长期穿弹力袜进行压力治疗，原因则在于部分患者患肢的血液淤滞状态无法完全得到纠正。

下面介绍两个实例：

图2 “老烂腿”一次手术治愈（静脉曲张激光术+清创植皮负压引流）

图3 “老烂腿”三次手术治愈（第一次：静脉曲张激光术+清创负压引流；第二次：清创负压引流；第三次：清创+植皮后负压引流）