刘玉宁教授治疗1例肾淀粉样变的病案介绍

李某某，女，56岁

以尿泡沫增多伴浮肿4年，加重1月为主诉，于2017年12月5日来我院门诊请刘玉宁教授诊治。患者4年前不明原因出现尿中泡沫增多，伴有下肢水肿，就诊于当地医院。诊断为慢性肾炎， 给予缬沙坦80mg, qd以控制蛋白尿，效果不佳。后于2015年4月就诊于西安某医院，经肾脏病理诊断为“淀粉样变性肾病”，并骨穿除外多发性骨髓瘤。给予服用马法兰10mg，qd ；地塞米松40mg， qd。3个月后因尿蛋白量无改善，白细胞下降至1.8×109/L而停药。后给予服用氯沙坦钾100mg， qd；百令胶囊5#， bid。因尿泡沫增多，水肿加重来我科转求中医治疗。既往无肝炎、结核等传染病病史；无高血压、冠心病、糖尿病病史。曾于2011年右侧膝关节半月板撕裂，手术治疗后无活动受限。

查体：体温36.5℃，脉搏80 次/分，呼吸25 次/分，血压110 / 75mmHg，神志清楚，面色无华，双眼睑浮肿，心肺检查无异常。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，双肾区叩击痛（+），腹水征（+），双下肢高度浮肿。刻下症见气短乏力，眼睑及下肢水肿，尿多浊沫，心烦急躁，两胁作胀，脘痞腹胀，腰部胀痛，肢体困重，口中粘腻，大便粘滞不畅，时有初硬后溏。舌质暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦无力。

实验室检查：血红蛋白95g/L，红细胞3.05×1012/L，白细胞 3.2×109/L，血小板156×109/L；血肌酐100.0μmol/L，eGFR-EPI 54.21ml/（min•1.73m2）血尿素氮6.7mmol/L，血清白蛋白 25.4g/L，血清总蛋白52.7g/L；24小时尿蛋白定量5.29g/24h(尿量1.30L)；肾脏病理诊断：符合肾淀粉样变性病。西医诊断为肾淀粉样变性病；CKD3期。

据以上四诊资料，刘玉宁教授辨证为脾肾气虚，痰、瘀与水热互结，兼有肝气郁滞，治以健脾益肾，化痰逐瘀散结，兼清热利水，舒肝理气法。处方如下：黄芪60g、法半夏15g 、浙贝25g、 地龙20g、僵蚕20g、炙杏仁12g、川芎18g、水蛭6g、 厚朴15g、黄连10g 、炒枳实20g、酒大黄（后下）3g、柴胡15g、郁金15g、土茯苓60g、泽泻15g、大腹皮20g、川牛膝15g 。水煎服日1付，水煎分2次服，早晚各1次饭后服用。

2诊（2018-1-5）患者尿沫明显减少，水肿减轻。气短乏力，脘痞腹胀，腰部胀痛，肢体困重，心烦急躁均有改善。仍有口中粘腻，大便粘滞。舌脉同上。实验室指标复查：血红蛋白98g/L，红细胞3.05×1012/L，白细胞3.5×109/L，血小板185×109/L；血肌酐Cr 98.0μmol/L，eGFR-EPI 55.55ml/（min•1.73m2）血尿素氮6.9mmol/L，血清白蛋白 29.8g/L，血清总蛋白54.6g/L；24小时尿蛋白定量2.17g/24h(尿量1.30L)。与上方加虎杖15g清热利湿，导滞通便。

此后复诊均在此方基础上随证加减。经治8个月后，患者诸症悉减，血中白细胞复常，24小时尿蛋白定量在2克左右波动，血清白蛋白>30g/L，肾功能稳定。

本例患者病理诊断、实验室检查结果均支持肾淀粉样变病的诊断。患者就诊有大量蛋白尿和低蛋白血症，据eGFR-EPI计算，患者已进展至慢性肾脏病3期。结合中医四诊所见之气短乏力，面肢水肿，尿多浊沫，量少色黄，腰部胀痛，肢体困重，口中粘腻，大便粘滞。舌质暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦无力等，其病机已具备“虚、痰、瘀、水”四大方面。且其虚当责之脾肾气虚。又兼夹痰瘀水留滞化热和肝气郁结之候。患者岁近老年，脾肾之气虚衰。脾虚则运化无权，聚湿生痰；肾虚则气化乏力，水泛为痰。痰浊浸淫肾体，并内结成块，易阻滞气机，殃及气化，从而导致肾之形气俱伤，气化失常，水湿内停则尿少、浮肿；肾虚痰滞，封藏失职则见蛋白尿；痰浊阻抑脉道，以致血行不畅，瘀血内停。痰、瘀、水互结，郁而化热，并进一步损伤正气，导致正虚邪结益甚，肾之体伤用废，以致精微失藏，溺毒不泄，故可见大量蛋白尿，低蛋白血症及血肌酐增高。方中重用“补气诸药之最”的黄芪以大补脾肾之气。其黄芪味甘性温，得土之气味俱全，而长于健脾益气，且有补后天以壮先天之功，诚如《药性论》所言，“黄芪其补肾者， 气为水母也……因此黄芪既能补脾气，又可滋肾气”。炙杏仁行气开痰，《长沙药解》称其“疏利开通，破壅降逆……调理气分之郁，无以易此”从而收气行则一身津液皆随气而行之功；法半夏燥湿祛痰；浙贝、 地龙、僵蚕清热化痰；枳实、槟榔下气消痰。诸药相合，开之、燥之、清之、下之，则痰浊自无结聚留滞之患。川芎、水蛭、酒军长于活血化瘀。枳实、槟榔与酒军相伍，又长于行气导滞，通腑降浊。大腹皮、土茯苓、泽泻行气利水，亦清水中之热。柴胡、郁金疏肝理气，调畅三焦。又方中以黄连苦寒清热燥湿，厚朴辛散苦降，行气宽中，二药相伍，直走中焦，取其苦辛通降，以清蕴郁之湿热，开壅塞之气机。以川牛膝补肾化瘀，引药下行。诸药共奏健脾益肾，化痰逐瘀，清热利水，疏肝理气之功。 本方紧扣病机，攻补兼施，故能获效。

（戴润 王旭 张帅星等）