介入在妇产科的应用

发表者：罗永泽人已读

在我们妇产科，非血管性介入有输卵管的介入疏通和介入栓塞两种，而血管性介入按照疾病特点可以分为出血性疾病介入、妇科良性疾病介入、妇科恶性肿瘤介入以及产科球囊预置等。

首选了解一下非血管性介入，在女性不孕的原因当中啊，输卵管因素不孕占到20%-40%，这是一个不少的比例，很多女性因为盆腔炎症、盆腔结核、子宫内膜异位症、以及多次流产等导致输卵管通畅度下降甚至阻塞，这种改变经常会导致两个结果，要么怀上了，但是宫外孕，要么就是双方都很努力，但不管怎么努力她就是怀不上。那这种病人就很合适做输卵管疏通。然而，另外一部分备孕的病人却要做输卵管栓塞，为什么呢，因为有些患者尝试了各种方法以后还是怀不上，最终只能选择做试管婴儿，而这部分病人如果刚好患有输卵管积水的话，试管婴儿的临床成功率就比较低，因为积水含有很多炎性物质，会逆流毒害移植胚胎导致流产、停止发育，所以，而解除了积水的患者行试管婴儿其临床成功率甚至提高2-3倍，因此，行试管婴儿前对输卵管积水预处理就非常必要，而介入栓塞就是一种非常好的方法。

输卵管介入疏通适合输卵管近端梗阻、输卵管造影提示通而不畅的患者。这部分患者以往的处理办法有子宫通液术、腹腔镜手术、药物治疗等。但是子宫通液术虽然操作和设备简单，价格低，但疗效差，比如说患者一侧通而不畅，你进行通液的话，通水液它会往更加通畅的一边跑，而不通畅的这边根本没有起到疏通的作用。另外药物治疗比如中药灌肠、中药治疗等，虽然能起到一定的辅助作用，但疗效也是不确切的，可以作为介入或者腹腔镜治疗后的一个辅助治疗。腹腔镜手术它是检验输卵管通畅的金标准，因为在麻醉下，输卵管不受患者紧张等因素影响，同时如果患者有输卵管周围粘连，也可以行粘连松解，但是腹腔镜手术是一种有创手术，不孕症的处理原则是从无创到有创，所以腹腔镜手术应该是介入治疗之后，试管婴儿之前的最后一种治疗方法。接下来通过一个小视频看一下介入疏通的过程，从视频中可以看出，我们只需要一根很细的导丝疏通输卵管后，再配合药物灌注保留的方法就可以了，这种手术不需要麻醉，无创伤，安全性很好，术后临床妊娠率明显提高。

刚才也提到了，同样是不孕，有的人要做疏通，而有的人却要做栓塞，也就是输卵管积水要做试管婴儿的患者。当然，这个技术也可以用于避孕，因为有的人不能接受长期口服避孕药，而放环又反复下腹部、腰骶部不适或者月经量增多、经期延长，这样的人其实也是可以选择输卵管介入栓塞来避孕，因为它既不影响月经，也不会导致腰骶部、腹部不适，唯一缺点就是相比放环来说，它更贵。回到输卵管积水的患者，以前最常见的处理方法就是腹腔镜下输卵管结扎、输卵管切除等，但是现在越来越多的生殖中心建议患者进行输卵管介入栓塞了，因为腹腔镜下输卵管结扎也好、切除也好，都有可能损伤输卵管系膜内的动脉弓，从而影响卵巢功能，而输卵管造口和抽吸虽然不影响卵巢血供，但是容易复发。下面我们通过一个视频简单了解一下输卵管介入栓塞手术过程。相信从视频中大家也看到了，这种手术不是很难，操作简单，这一对比就会发现输卵管介入栓塞优势非常明显，它没有创伤、不用麻醉、安全性高，不影响卵巢血供。

接下来了解一下妇产科的血管性介入治疗。做常见的就是产后出血的防治以及妇科良恶性肿瘤的介入栓塞治疗。

产后出血是分娩严重并发症，是孕产妇死亡首要原因。大家都很熟悉产后出血的四大因素：子宫收缩乏力啊、胎盘残留啊、植入啊、产道裂伤啊以及凝血功能障碍。既然原因非常明确，那么处理起来，无非就是预防为主、对因治疗。预防我们有球囊导管预置，产后出血了有介入栓塞止血，所以说，介入将产后出血变成了一种可防、可治的疾病。当发生了产后出血，当按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔填塞等保守治疗办法无效时，尽快介入止血，因为一旦等到出现弥漫性血管内凝血时，介入治疗也没有效果了。

预防产后出血我们最常用的就是剖宫产术前提前植入球囊导管，可以使腹主动脉球囊，也可以用双侧髂内动脉球囊，主要用于凶险性前置胎盘患者。凶险性前置胎盘的患者常常伴有胎盘植入子宫肌层、甚至穿透浆膜侵犯膀胱，表面可见明显增粗、迂曲的血管，这个前壁下面都是胎盘，要将胎儿取出来必须穿过胎盘，一旦切开，出血非常凶猛，传统治疗手段就是术中行子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、宫腔填塞、宫腔球囊压迫等，但是术中由于子宫还非常大，视野暴露不好，要精准、快速结扎这些动脉并不是非常容易，其次，由于这种手术平时做的少，术者并不一定能很好的掌握这种手术技巧，由于出血凶猛，为了挽救生命，这部分患者最终仍不得不切除子宫挽救患者生命。

而球囊的植入，则是化被动抢救为主动预防。在剖宫产术前将球囊导管预置到位，取出胎儿后立即充盈球囊封堵血管，可以明显减少出血量，保持术野干净，利于缝合止血，降低子宫切除风险。如术中创面广泛渗血导致缝合困难，再行加强宫缩、宫腔水囊压迫等措施后紧急送至DSA手术室行双侧子宫动脉栓塞可进一步减少出血。凶险性前置胎盘的剖宫产手术，应用球囊阻断后，就跟做一个普通的剖宫产出血量差不多，所以说很多产科医生，一旦体验过了，就会爱上这种技术，他们不需要浴血奋战了啊。

如果没有做到预防，一旦发生产后出血，保守处理无效则应积极介入栓塞。接下来观看一下手术过程。由于产妇妊娠期子宫动脉增粗，插管并不困难，手术时间短，平均30-40分钟，止血迅速彻底，术后3-10分钟阴道流血停止。术中用的栓塞剂是明胶海绵颗粒，2-3周后自行吸收，无需取出。最大特点就是快速止血以及保留子宫及其生育功能。

在我们妇科，子宫肌瘤、腺肌病非常常见，30岁以上妇女发病率高达20%。对于有症状患者，传统治疗方式多为病灶剔除、子宫切除等，但病灶剔除后复发率高，特别是子宫腺肌病病灶剔除后2年内发病率更高，对于弥漫性子宫腺肌病行病灶剔除效果不佳。虽然切除子宫能从根本上解决问题，但年轻的患者一般都有保留子宫的需求。而介入治疗恰好具有无需开刀，保留子宫、操作简便、术后恢复快、术后并发症少的特点，成为美国妇产科医师协会作为A级证据推荐的安全有效的方案。接下来通过一组视频给大家看一下手术过程。治疗前和治疗后3个月复查核磁共振对比，可以看到子宫体积明显缩小。2018年由郎景和、陈春林、向阳等妇科专家共同编写《子宫肌瘤及子宫腺肌病子宫动脉栓塞术治疗专家共识》指出：对要求以治疗症状为主的患者，UAE治疗子宫肌瘤、腺肌病临床疗效满意，具有可以保留子宫、操作简便、患者术后恢复快、术后并发症少的特点，成为症状性子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中有效的备选方案之一。大量临床试验数据表明：98%-100%患者能耐受并完成手术。85%-94%患者异常阴道流血得到改善。77%-79%患者痛经症状得到改善。60%-96%患者肌瘤压迫症状得到控制，平均子宫体积缩小35%-60%。随访超过5年患者，75%或更多患者术后月经恢复正常，5年的累积复发率为10%-15%，低于病灶剔除术的复发率。