瘤周水肿的药物治疗

原发性脑瘤和脑转移瘤患者脑水肿的治疗

许多围绕脑瘤的“血管源性水肿”明显增加了患者的致残率，需要结合针对肿瘤的特定措施一起进行治疗。这种“血管源性水肿”起因于“血脑屏障”的破坏，使得“富含蛋白质的液体”积聚在细胞外空间中。

肿瘤相关的、局部“血脑屏障”破坏的主要机制有两个：

①局部产生的、能增加肿瘤血管通透性的因子，例如，“血管内皮生长因子VEGF”、谷氨酸和白三烯。

②肿瘤血管缺乏紧密的内皮细胞连接：这些肿瘤血管受“血管生成因子”的刺激而发育。“血管生成因子”包括：“血管内皮生长因子”和“碱性成纤维细胞生长因子”等。

在很大程度上，脑肿瘤中“血脑屏障”的完整性丧失是由VEGF负责的。胶质瘤、脑膜瘤和转移性肿瘤均具有VEGF的上调。VEGF由肿瘤细胞以及宿主的基质细胞分泌，并与VEGF-R1和VEGF-R2受体结合，后二者主要位于内皮细胞的表面。VEGF能刺激“内皮中间隙”的形成，该过程可导致液体渗漏到脑实质中，从而导致“血管源性水肿”。

“血管源性水肿”更倾向于在白质而不是灰质的细胞外空间扩散，这可能是因为白质内部“液体流动的抵抗力”较低。

“肿瘤相关性水肿”可能会破坏“突触传递”、改变神经元兴奋性，并导致头痛、癫痫发作、“局灶性神经功能缺损”和“脑病”。

此外，“放任的脑水肿”可能会导“致命的脑疝”，这是因为大脑被包裹在“坚硬的颅腔”当中。

“糖皮质激素”的作用机理

“糖皮质激素”控制“血管源性水肿”的作用机理尚未被完全了解。

“地塞米松”上调“星形胶质细胞”和“外周细胞”中的Ang-1（一种很强的“血脑屏障”稳定因子），并下调“血管内皮生长因子VEGF”（一种强的通透性因子）。

“糖皮质激素”可以通过转运液体进入“脑室系统”的来增加“瘤周水肿”的清除率，通过那个路径，液体可以随着“脑脊液的总体流动”而得到清除。

与“血管源性水肿”相关的“头痛”通常为弥漫性和双侧性，尽管可能在“肿瘤那一侧”被感觉到是单侧的。疼痛的特点通常被描述为隐痛和跳痛。在伴随大量水肿时，头痛可能具有“颅内压”升高的特征：例如，早晨更严重、伴有恶心或呕吐。

“颅内压”升高的其他迹象可能包括“嗜睡”、“乳头水肿”和“症状性平台波”，表现为“晕厥前或晕厥样事件”，与“颅内压”暂时升高到一定水平以上时“脑灌注突然下降”有关。

“血管源性水肿”在CT上表现为低密度。在磁共振成像MRI上，水肿在T1加权图像上是低信号，在T2加权图像上是高信号的，累及围绕肿瘤的脑实质在很大程度上不超过白质的边界。在T1加权的对比增强图像上，受水肿影响的大脑区域没有增强。

“血管源性水肿”在CT和MRI上由产生的信号异常通常是可逆的，尽管会落后于“临床症状”改善数天或数周的时间。更广泛或更长期存在的水肿可导致“不可逆的T2高信号异常”，即使解决了潜在的病变，这种异常仍将持续。因此，急性和慢性水肿在MRI上具有相似的信号，而这种区别需要将“临床相关性”和“连续影像学研究”进行对比来鉴别。

具体的推荐

●患有脑瘤相关的“血管源性水肿”的患者的“相关体征和症状”应当得到评估，以确定是否需要“糖皮质激素”。由于并非所有的水肿都需要治疗，因此必须依据“临床症状”对“神经影像学上的水肿程度”进行评估。

●全身性使用“糖皮质激素”是治疗有症状的瘤周水肿的主要手段。由于其效力高，且缺乏盐皮质激素活性，“地塞米松”通常用于该适应症。

•对于中度～重度水肿的患者，“地塞米松”的常规起始剂量包括：10毫克负荷量，继而每天4次每次4毫克或每天两次，每次8毫克。对于症状较轻的患者，可使用较小剂量（每天4～8毫克）。

•大多数无症状的患者不需要“类固醇治疗”，尽管“大片水肿”的患者需要临床判断，特别是当“抗肿瘤治疗”有可能会潜在地加重“脑水肿”，以及当肿瘤位于“后颅窝”时。

●为了减少并发症，应当修改后续的剂量，以便使用“控制症状”所需的“最低剂量”。“减量成功的可能性”和“减少剂量的速度”取决于多种因素：包括“潜在肿瘤的状态”、“同时进行的治疗”以及“类固醇治疗的持续时间”。

●“贝伐单抗”可能有助于减少“对类固醇无效”的、或具有明显“类固醇相关并发症”患者的“瘤周水肿”。