经验分享：如何处理腕部切割伤

随着我国近些年工业化水平的提高，腕部切割伤较前已逐渐减少，但仍时有发生。这些病人往往会在夜晚、凌晨来到医院急诊，因为此时正是工人劳累困乏、注意力下降的时候，往往最容易受伤。接诊的医生大多都是我们临床一线的值班住院医师，这时如何正确的处理腕部切割伤，最大限度地恢复患手的功能，对我们年轻医师来说就尤为重要。

腕部切割伤大多存在严重的肌腱、血管、神经损伤，处理的原则要求尽可能一期修复，尽早恢复肌腱、血管、神经的连续性，恢复患手血供，闭合创面，术后早期康复锻炼。

我们先来看看下面这个病例，病人为女性，45岁，左腕电锯伤术后4月余，患手“猿掌”畸形，腕、手指屈伸功能差，大小鱼际肌肉萎缩，拇指、小指对掌功能无，全手麻木不适。诊断：左腕电锯伤术后，肌腱、血管、神经损伤，肌腱粘连。

分析病人术后患手功能极差的原因，除了术后康复可能不及时、不到位，手术方面也存在一些问题。我个人觉得主要有以下几个方面：

1）手术切口错误。腕部切割伤在行探查修复手术时，往往需要延长伤口，以便充分暴露，探明损伤情况，也方便后续的吻合修复。切口延长的原则，要求行“Z”形、“S”形或“H”形延长，像这例患者“十”字形延长是禁忌的。错误的延长切口不仅影响术后的美观，而且会加重术后的疤痕粘连，影响患手功能康复；此外，切口延长，皮瓣掀开要求有一定厚度，沿深筋膜浅面掀开，并且皮瓣尖端角度要求尽量大于45度，以免术后皮肤坏死。

2）神经、肌腱吻合质量差。应病人改善患手功能的要求，我们行再次手术探查，术中见屈肌腱、正中神经、尺神经吻合质量差，粘连严重，如下图所示：

腕部神经的吻合要求锐性修整神经断端，使用7-0或8-0滑线吻合，缝合神经外膜，吻合口尽量使用人工神经鞘管包绕，或至少行肌肉软组织覆盖，切忌直接暴露于切口下，以免疤痕长入或粘连，影响神经再生。

肌腱的缝合方法较多，常用的主要有：

1. Bunnell缝合法（十字交叉缝合法）

2. Kessler缝合法和改良Kessler法

3. kleinert仿Bunnell法：顾玉东现代手外科学

Kleinert法：王澍寰手外科学

4. 8字缝合法，主要用于缝合扁肌腱及张力不大的肌腱

5.津下缝合法（Tsuge）

对比各种缝合方法，津下套圈缝合法是前公认的最好的方法，但作者个人认为，具体选择根据手术医生个人习惯，总的原则就是一期无张力缝合，严格无创操作，做到耐心、细致、轻巧，充分保护腱周组织，使肌腱始终保持湿润，吻合口做到无分离、不绞勒、部破坏肌腱血供，使之光滑、整齐，尽量不出现皱褶，尽量减少线结暴露。肌腱吻合口最好使用防粘连膜包绕，但不建议大量使用，因其在体内很难被吸收降解。

3）腕横韧带未切开。腕部切割伤手术，在肌腱神经修复完成后，手术台上要仔细检查手指的被动屈伸运动，腕管处肌腱滑动是否有卡压，一般需要常规打开腕管，以减少术后粘连、避免神经卡压。

手术问题分析完了，针对这个病人，看下我们的处理方案。术中发现屈指肌腱粘连严重，无法松解分离，我们选择将粘连的肌腱彻底切除，打开腕管，松解肌腱远近断端及各僵硬手指。切除指浅屈肌腱，桥接修补指深屈肌腱缺损，肌腱吻合口行防粘连膜包绕，调整患手肌腱张力于功能位。病人术后佩戴康复支具，早期开始功能锻炼。

在这里分享几点手术小技巧：

1）肌腱、神经的辨识。可能有人会觉得肌腱神经很容易区分，不会搞错，但对临床经验不足的医生，还是要求细致操作，仔细辨认。我们在临床工作中，就曾遇到过错将肌腱跟神经吻合的病人，试想这种病人术后是很痛苦的。如何区分，神经表面一般有伴行小血管，断端可以看到神经纤维束形成的小突起；肌腱色泽亮白，表面覆盖一层薄薄的滑膜，滑膜内也存在营养血管。

2）屈指肌腱的探查、辨识。肌腱远端无需赘述，一般通过牵拉手指即可准确判断。肌腱近端的排列有一定规律，拇指屈肌腱位于最桡侧，桡侧腕屈肌腱的尺侧；浅层为指浅屈肌腱，其又分两层，中、环指肌腱在上，示、小指肌腱在下；深层为指深屈肌腱，食指独立成腱，中、环、小指肌腱间常存在腱联合相连。这里给大家推荐一本解剖图谱，高士濂《实用解剖图谱》上肢分册，此书对我们一线临床医生手术有很大帮助。

总结

最后对腕部切割伤，给大家总结一句十六字原则：一期修复，细致操作，闭合创面，康复锻炼。