便血的常见原因、临床表现及诊断

在门诊经常能遇到许多便血的患者，问的第一个问题就是“大夫我是不是得肠癌了？”，下面总结了一些患者最想了解的关于便血的一些常见问题，希望对你们有所帮助。

血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样（黑便），如果是少量出血大便颜色不会改变，需经过隐血化验才能确定，均称为便血。首先应排除因食用过多肉类、动物肝脏、动物血或药物（铋剂、碳粉或中药液）所致黑便。

一、便血原因：

1、常见于消化道出血，从口腔到肛门之间的任何部位都可能出现出血。例：食管/胃底静脉曲张破裂出血，胃、肠道溃疡和炎症、感染性疾病、肿瘤（胃及结直肠的息肉、癌）、痔、肛裂、大便干燥擦伤等。成年人便血，多由痔疮、肛瘘、肛裂、肠息肉、肠癌、炎症性肠病等引起。儿童便血，多由肠息肉引起，血色鲜红、无痛、血与大便不混合；也可见于细菌性痢疾、肠套叠、血液系统疾病等。

2、另少见于血液系统疾病及其他全身性疾病，如白血病、弥散性血管内凝血等

二、临床表现便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量及血液在胃肠道停留的时间。

1、鲜血便：多为急性出血。颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。常见的疾病：

（1）痔疮；各期内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血。外痔一般无大便出血。

（2）肛裂；出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血。

（3）结直肠息肉；为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混，或息肉位置高、数量多，也可与粪便相混。

（4）脓血/黏液血便；即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。常见以下疾病：

（5）结直肠癌；肠癌早期的便血常被人们误认为是痔疮便血，而不予以重视。痔疮、肛裂所致的便血，血色鲜红，有带血(手纸染血、粪便外周附着鲜血)、滴血(血液点滴而下)或血液射出等几种症状。结直肠肿瘤也便血，但常见血色暗红、紫红或伴有粘液，往往血液、黏液、粪便三者相混，很少有滴血、射血症状。如果发现便血，应注意观察便血的情况，及时就诊治疗。

（6）溃疡性结肠炎；黏液便或脓血便，同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。

（7）肠道感染性疾病；如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。

2、黑便；又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一。如果出血量较少，且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长，排出的粪便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。

3、隐血便；小量（微量）消化道出血不会引起粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。便隐血试验可检测粪便中的少量（微量）血液成分。肠息肉（癌）的早期粪便隐血可呈现阳性，定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查（初筛）的重要途径。

伴随症状 由于病因不同，伴随的症状和体征也不相同。应详细询问病史，完善体格检查以指导下一步诊疗计划。

1、腹痛；临床上可依据腹痛性质对疾病进行初步判断。上腹绞痛伴黄疸多提示胆道出血；如慢性腹痛呈明显的周期性、季节性和节律性应考虑消化性溃疡可能；腹痛时排血便或脓血，有腹痛－排便－腹痛缓解规律者可见于细菌性痢疾及溃疡性结肠炎等；此外，结直肠癌、肠套叠、肠系膜血栓形成、缺血性肠病等亦可出现腹痛。

2、里急后重；即排便时窘迫、肛门坠胀，排便不净感，多提示直肠、肛周病变，如直肠炎、直肠癌、痔疮等。

3、全身出血倾向；便血伴皮肤黏膜出血者，见于急性感染性疾病及血液疾病，如流行性出血热、过敏性紫癜及血友病等。

4、皮肤改变；蜘蛛痣、肝掌患者需警惕肝硬化门脉高压可能；如皮肤黏膜有毛细血管扩张表现，应除外遗传性毛细血管扩张症。

5、腹部肿块；便血伴腹部肿块者，应考虑克罗恩病、肠套叠、肠结核及腹腔恶性肿瘤等。

三、检查

1.实验室检查：包括血、尿、便常规；无肉眼血便但不能除外隐血便可以查粪便隐血试验。可以进行粪便细菌培养、寄生虫检测；生化学检查及肿瘤标志物等。

2.病因学检查：（1）影像学检查腹部超声、CT、MRI、胃/肠镜、小肠镜、胶囊内镜、十二指肠镜等以明确消化道病变的部位、性质等。

（2）骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病。

（3）肛门指诊有助于发现直肠肿瘤（非常重要的检查）。

四、诊断

1.注意便血的特点：

（1）分清便血性状、出血方式、颜色和出血量。如内痔出血呈点滴状或喷射状；肛裂则是便痛较明显、血附于粪便表面或手纸染血，出血量少；慢性非特异性结肠炎、结肠息肉等常呈反复、间歇性少量便血；如出血较多，血液在肠腔内贮留，排出时可呈黑色，多考虑上消化道病变；若为紫红色、暗红色或有血块；或血色鲜红，则多来自下消化道；混有黏液并有臭味，排便性状及规律改变，应想到有结直肠恶变的可能。

2.注意便血的伴发症状

（1）如直肠炎、直肠息肉（癌）等便血常伴有肛门下坠、里急后重；内痔、息肉便血无肛门疼痛；肛裂则伴有肛门疼痛及便秘；慢性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛；出血性坏死性结肠炎、肠套叠伴有剧烈的腹痛甚至休克等。

五、鉴别诊断

主要是与便血的原发病鉴别，根据便血的特点及伴随症状、实验室检查、影像学检查等综合考虑。此外，血制品、药物等也有可能致粪便颜色改变，应注意并鉴别。

六、治疗

主要是针对原发病的治疗。