切口（伤口）脂肪液化的处理

即便在微创外科成为主流的今天，伤口感染和脂肪液化问题只是降低，但依旧没有得到有效解决。一些腹部、盆腔内巨大肿物切除、腹腔镜手术因各种原因而中转开放、经脐单部位或单切口手术，甚至单孔手术，以及肥胖患儿术后，均可能发生脂肪液化，甚至感染。近年来脂肪液化的病例呈上升趋势，腹部切口脂肪液化是外科常见的并发症，发生率达8.2%。脂肪液化是外科伤口愈合不良常见原因，严重者继发全层皮肤裂开，肠管脱出，增加患者痛苦，延长患者住院时间，加重患者经济负担，减少床位使用率，患者更易出现焦虑、恐惧心理。如处理不及时或不得当，容易继发感染甚至危及生命。

脂肪液化是指脂肪细胞受损破裂、坏死、液化的变化过程，脂肪裂解的产物脂肪酸刺激周围组织引起炎症反应。

（１）一般多发生在腹部手术后３～７ ｄ，患者无任何自觉症状，但敷料有黄色渗液，挤压切口后有淡黄色渗液，同时可见漂浮的脂肪滴；

（２）切口硬结、无红肿，无压痛，皮下组织游离，切口愈合不良，切口边缘及皮下组织无坏死征象；

（３） 培养无细菌生长，渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴。

3.1肥胖。肥胖是腹部手术后切口脂肪液化发生主要原因。肥胖患者术后易发生脂肪液化，脂肪组织内毛细血管由于热凝固而栓塞，因其血运本身较差，术中切断，结扎血管，进一步降低了血供，进而导致脂肪细胞发生液化坏死，甚至引起无菌性炎症。

3.2电刀的使用。高频电刀通过高频振荡电子与机体组织摩擦而产生高温，局部高达200～1000 ℃，造成皮下脂肪组织不同程度的烧焦、变性、坏死，脂肪组织内毛细血管因热凝固而栓塞，使本来血运较差的脂肪组织血供进一步发生障碍，造成无菌性坏死，形成较多渗出液。这也是高年资医生术中慎用或喜欢将电刀调到合适的原因。

3.3手术人员不当操作。关腹增加了切口脂肪液化的发生率，可能与缝合技术有关。皮下脂肪如缝扎不当，致组织缺血坏死，引起切口渗出液，继而发生无菌性炎症。结扎线过紧或过密，缝合脂肪层时骑跨组织过多，切割组织过多及缝合时留有死腔均可造成脂肪组织缺血，发生无菌性坏死，导致脂肪液化。而缝合过松则会出现漏缝而遗留死腔，止血不彻底，渗液较多引起脂肪液化。此外，术者技术不娴熟，手术操作过于粗暴，过度牵拉，挤压切口脂肪层，切口暴露时间长，容易发生氧化分解反应，易导致脂肪液化坏死。术中和术后消毒液（酒精、碘伏等）进入切口，也可造成脂肪组织变性而液化坏死，是不容忽视的原因。注：酒精不经能引起脂肪液化，也具有强烈的蛋白质液化作用，已经严格禁止用于擦拭切口。

3.4其它原因。患者个体差异、营养状况、免疫功能、基础性疾病代谢失衡等情况的影响。贫血、糖尿病、营养不良、低蛋白血症合并水肿，抵抗力弱，免疫功能差，肉芽组织生长缓慢，延迟愈合，增加脂肪液化的发病率。

脂肪液化的处理原则方面，需根据手术切口愈合情况与渗液多少采取不同的换药方法。如果在换药时针眼处有少许渗液，可尽量挤压渗液处切口，使多余的液体排出；如果大量渗液不管是否到拆线时间，则拆除缝线1-2针，充分引流，规范换药，促进伤口愈合。

个人体会：每次换药之后，尽可能用狭长的伤口敷贴或将敷料剪成一个蝶型将切口拉近，贴近对线对位闭合，不仅减少渗出的发生，也为正常组织细胞向创缘爬行，再上皮化，增加血痂的计划，创造条件。

5.1慎用电刀。特别是肥胖病人，控制电刀的强度及温度到正合适切割组织为宜，并减少与脂肪组织的接触时间，避免致脂肪组织破坏，出现无菌性炎症。

5.2规范手术操作。年轻医生应规范缝合技术，加强训练，提高缝合技能。缝合时将皮下组织全层缝合，不留死腔，缝合腹膜后以大量无菌生理盐水冲洗切口，将已经坏死的脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织的量。注：这些操作上的细节和传统的方法，有时极为有效。

5.3加强无菌观念。术前和术中应严格遵循无菌操作原则，减少切口不必要的损伤，降低出血量，加强切口保护，减少切口暴露机会，尽可能缩短手术时间。缝合切口前创面彻底止血，无菌盐水冲洗切口、清除脱落的脂肪组织，减少对脂肪组织的刺激。

6．1对于切口已发生脂肪液化的患者，切口渗液量少时，于脂肪液化最明显部位拆除１～ ２ 根缝线，清除积存的液化、坏死脂肪组织，保持通畅引流，创面内放置湿纱布或橡皮引流条。若出现切口下广泛脂肪液化，渗液量多时，果断敞开切口，彻底引流，用盐水纱布湿敷切口，每日换药，待新鲜肉芽组织长出后再二期缝合。当切口渗液消失之时，应用蝶形胶布拉拢切口，使切口贴合，减轻切口张力，有利于切口愈合。

6．2应用新型敷料。湿性愈合敷料在压疮、糖尿病足治疗中广泛应用，取得了较好效果，在手术切口脂肪液化中也逐步开始使用。使用藻酸盐等新型敷料换药可以有效缩短术后脂肪液化切口的愈合时间，减轻患者的痛苦。在湿性愈合理论指导下合理选择藻酸盐敷料、自粘性泡沫敷料及水胶体敷料应用于创面，可减少创面的换药次数，减轻患者痛苦，明显缩短创面愈合时间。有研究显示：藻酸盐敷料为伤口的生长提供了适宜的湿润环境，保留渗液中的活性物质并促进活性物质的释放，促进坏死组织溶解和组织细胞的增殖、分化及上皮细胞的移行；切口内微环境刺激新生毛细血管生长，促进肉芽组织生长，促进切口愈合。

6．3 治疗原发病。在处理脂肪液化过程中应积极治疗患者基础疾病，改善营养状况、控制血糖、加强患者免疫功能。术前积极控制血糖，血糖控制在7.8mmol/L以下。贫血患者纠正血红蛋白达90g/L以上再行手术，术后补血、抗贫血治疗。低蛋白血症者输白蛋白，同时增强患者营养物质供应，提高机体抵抗力。

6．4 负压创面疗法。负压封闭吸引（Vacuum sealing drainage,VSD）是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接，使伤口保持负压状态，能彻底去除腔隙、创面分泌物及坏死组织，加速创面愈合。对于切口有大量渗液甚至伴有腹水的患者应用VSD疗法是很好的选择。VSD 能有效促进急性和慢性创面的愈合当前已经成为大家共识，VSD技术（即便是简易VSD装置）能明显促进肉芽组织生长及缩短切口的愈合时间，同时减少换药次数及住院时间。

6．5其他疗法。应用中医疗法与红外线理疗治疗脂肪液化有一定的疗效。有外科中心采用大黄（有解热镇痛，消炎抗菌作用）、芒硝混合外敷手术切口，两者互相促进，联合红外线理疗能明显缩短切口愈合时间，减少换药次数，促进切口愈合。

6．6 心理护理。如果切口出现脂肪液化，切口愈合不良，患者及家属认为切口感染，会出现紧张、焦虑等不良心理反应。应积极主动与患者及家属进行有效沟通，消除不良情绪。积极配合治疗，告知其是常见并发症，15～30天可以治愈，增加患者治病的信心。

6．7 饮食指导。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量食物。如为营养不良患者应更积极补充能量，增加患者蛋白质和维生素的摄入量；对于贫血患者应适当补充铁剂，以增加血液中的含铁量，保证机体有充足的营养，促进切口愈合，增进机体抵抗力和组织修复能力。

切口脂肪液化的发生考虑与肥胖、频频使用高频电刀、手术缝合技术欠佳及体弱、贫血、糖尿病等相关因素存在密切的关系。术前做好围手术期的病情充分评估，肥胖患者避免使用电刀，如果使用电刀应掌握得当，遵循微创手术原则，尽量减少对组织的损伤。控制血糖，纠正贫血，补充营养，术后精心护理，做到早发现，早治疗，早日康复。