胆道闭锁

胆道闭锁(Biliary Atresia，BA)是婴儿期常见的严重肝胆系统疾病之一，以肝内、外胆管进行性炎症和纤维化为特征；如不及时治疗，晚期会出现胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝功能衰竭。

1.流行病学：

胆道闭锁发病率具有种族和地区差异。非白种人胆道闭锁发病率是白种人的两倍，亚洲发病率高于欧美。中国大陆相关BA发病率数据统计不全面，中国台湾地区为1.78／10000。

2.临床表现:

1、生后黄疸延迟消退(足月儿大于2周，早产儿大于3周)，或消退后再次出现，并持续性加重。

2、粪便颜色逐渐变浅至白陶土色，尿色加深至浓茶色。

3、腹部膨隆，肝脾肿大，腹壁静脉曲张等。

4、由于脂溶性维生素吸收障碍导致营养不良或生长发育迟缓。

3.临床分型：

I：胆总管闭锁;

II: 肝管闭锁；

III：肝门部闭锁；

4.伴发畸形：

胆道闭锁并脾脏发育以及其他畸形，如十二指肠前门静脉、奇静脉引流的下腔静脉缺失、非典型肝动脉、内脏转位、肠旋转不良、双叶右肺、心脏和胰腺畸形、腹腔内脏转位等。

5.辅助检查：

5.1.血肝功能检查：血清总胆红素水平升高≥300mg/ml，直接胆红素水平占总胆红素50％以上，伴有γ-GT水平持续增高时，应高度怀疑胆管梗阻。

5.2.超声检查：非侵入性，经济性较高。超声检查显示肝门纤维斑块，胆囊形态改变，肝包膜下血流信号增多，肝动脉直径宽，应高度怀疑胆道闭锁。

5.3.腹腔镜探查及术中胆管造影：胆汁淤积的患儿，常规检查不能确诊时，应尽早进行探查。手术探查可直接观察肝脏淤胆情况、肝被膜下血流及胆囊。可将胆囊置管造影，观察肝管及肠内有无显影，必要时需解剖肝门直接观察有无肝管。手术探查及术中胆道造影可明确诊断胆道闭锁。

5.4.肝组织病理检查：肝组织病理检查应在生后6周后进行，组织取样方式分为术前肝活检和术中肝活检。肝活检对鉴别诊断胆管发育不良、遗传代谢性肝病及其他胆汁淤积性疾病有比较重要的意义，可评价肝脏损伤程度及肝内胆汁淤积情况。术前肝活检受年龄限制，可有假阴性结果，需多次穿刺明确诊断。术中肝活检可作为胆道闭锁辅助诊断及鉴别诊断方法。

5.5.其他：放射性核素肝胆动态显像、十二指肠引流液检查、磁共振胰胆管成像、内镜逆行胰胆管造影不作为常规胆道闭锁确诊检查项目。

6. 手术治疗：Kasai手术

6.1.适应症：明确为胆道闭锁者，且没有以下禁忌症者，可行Kasai手术。

6.2.禁忌症：

①严重肝纤维化，不主张行Kasai手术；

②患有严重畸形，评估认为不能耐受手术者，不宜做Kasai手术；

③胆道造影和肝活检结果示非胆道闭锁的患儿，禁做Kasai手术。

6.3.手术方式：

肝门部空肠Roux-en-Y吻合术 (Kasai)

7.围手术期管理：本院采用加速康复外科管理模式，促进患儿术后的康复。

8.术后用药：

抗生素、激素、保肝药、利胆药、利尿剂等。

9.术后胆管炎：

①诊断标准：无其他部位感染的发热(>38．5℃)、进行性黄疸加重、大便颜色变浅、感染指标升高；

②胆管炎分期：早期胆管炎(≤1个月)，危害大，发生炎症后局部坏死、肉芽，吻合口瘢痕形成可堵住肝门小胆管，使手术失败或需再次手术。晚期胆管炎(>1个月)，影响胆汁排泄，出现肝脏炎症反应，加重肝硬化；

③治疗：应做血微生物培养，使用对微生物敏感性高的抗生素。经验用药可静脉滴注三代头孢联合甲硝唑，或用碳青霉烯类抗生素联合丙种球蛋白。对于反复发作胆管炎的患儿，应做超声检查是否有肝门部胆湖形成或发生肝内囊肿。

10.术后并发症：

①术后肝内胆管扩张或囊肿，可伴肝内结石形成，表现为黄疸或胆管炎反复发作时，可行经皮经肝胆管引流术；

②自体肝长期生存时，出现食管胃底静脉曲张时，建议做胃镜检查，结扎或硬化剂治疗扩张的静脉；

③胆道闭锁引发的肝功能不全，患儿可能发生肝肺综合征，建议长期监测动脉血氧饱和度；

④术后肝脏肿瘤偶有报道，如肝细胞癌和胆管细胞癌。可定期检测血甲胎蛋白以及定期肝胆超声检查便于早期发现。

11.预后：

胆道闭锁预后不良与以下因素有关：胆道闭锁类型、伴发畸形、手术时间晚、术后反复发作胆管炎、严重肝脏纤维化。

12.疫苗接种：

①对于小剂量激素治疗的患儿，接种灭活疫苗，无需延迟。对于减毒活疫苗，长期接受低剂量免疫抑制治疗的患儿需要评估发生麻疹和水痘等传染病的风险以及疾病对患儿影响的严重程度，充分权衡利益与风险，酌情推荐减毒活疫苗接种；

②激素冲击治疗≥14d的患儿，接种灭活疫苗最好在冲击治疗前2周或治疗后再接种，减毒活疫苗在治疗前4周或治疗4周后再接种；

③对于激素冲击治疗<14d的患儿，灭活疫苗接种无禁忌；减毒活疫苗在治疗期间不推荐接种，停用激素后即可以接种。

13.随访

胆道闭锁患儿术后应加强营养支持，术后定期随访。查血常规、肝功能、超声。可疑门静脉高压症患儿建议做胃镜检查。若患儿肝衰竭，腹水增多较快，及时考虑肝移植治疗，为患儿生存争取时间。

附：肝移植手术：

婴幼儿的肝移植技术预后很好，远期生长发育非常接近正常儿童。胆道闭锁患儿如果不进行治疗，通常在2岁之内死于肝硬化或者肝衰竭。Kasai手术应当作为胆道闭锁的首选治疗方案，Kasai手术后出现肝衰竭或者肝功能失代偿需要进行肝移植手术治疗。胆道闭锁患儿肝功能失代偿时应当首先进行肝移植评估。

1、肝移植手术适应证及手术时机

胆道闭锁肝移植手术的适应证为：失代偿期肝硬化，肝衰竭，门静脉高压导致的反复消化道出血，慢性肝病引起的生长迟缓、瘙痒症、肝肺综合征、反复发作的胆管炎、肝肾综合征、肝脏恶性肿瘤(胆管细胞癌)。符合上述任何一条或者几条都需要行肝移植术。胆道闭锁Kasai术后3个月，如果总胆红素＞100μmol/L应该迅速进行肝移植评估，如果总胆红素在34～100μmol/L，或者胆红素不高，但出现保守治疗效果不佳的胆汁性肝硬化或者门静脉高压，应该考虑行肝移植术前评估。

2、术前评估与准备

肝移植术前评估应进行肝脏病学评估，营养和发育评估，心肺功能评估，肾脏功能评估，口腔卫生评估，麻醉风险评估，必要的疫苗接种和病毒感染筛查等。

3、肝移植手术方式

肝移植供体来源：公民逝世后捐献供体(婴儿肝脏，成人肝脏)；活体供体；多米诺供肝。

4．肝移植术后管理

肝移植术后需常规给予免疫抑制方案。肝移植术后需定期监测主要免疫抑制剂药物浓度、血常规、肝肾功能、巨细胞病毒、EB病毒、乙肝五项、移植肝脏超声。

5．胆道闭锁肝移植手术预后

胆道闭锁患儿肝移植术后5年生存率为82％～98％。胆道闭锁患儿肝移植术后10年生存率为71％～90％。

6．肝移植术后并发症：移植后早期(术后3个月内)主要的并发症包括肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、败血症、排斥、病毒感染(特别是巨细胞病毒感染和EB病毒感染)、急性肾损伤、液体失衡。移植后远期(3个月以上)并发症包括肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、下腔静脉或者肝静脉梗阻、胆管狭窄、切口疝、免疫抑制剂副作用(特别是慢性肾脏疾病)、高血压、糖尿病、肿瘤的形成(如移植后淋巴增殖性疾病)。

参考文献：胆道闭锁诊断及治疗指南2018版，中华小儿外科。

pediatric surgery 2018, springer.