食管裂孔疝

食管裂孔疝

Zhuang-Ting Fang, MD, MSPH

——张毓文(译),张晓庆(审校)

基础知识

概述

·食管裂孔疝指胃的一部分通过食管裂孔隔膜突出入胸腔。

·用于防止胃内容物反流的食管下括约肌功能受损，导致患者误吸风险增高。因此，围术期患者可能出现以下情况

——吸入性局限性肺炎

——吸入性肺炎（延迟反应）

·食管裂孔疝病人多因胃食管反流病（GERD）接受治疗。术前症状控制不佳患者误吸风险增加。

流行病学

发病率

·随年龄增加而增加：<40岁患者约10%，>70岁患者约70%。

·病态肥胖发生率增高

患病率

食管裂孔疝较常见；30%患者上消化道影像学检查可发现活动性食管裂孔疝。

病状

行食管裂孔疝修补术患者，约24%主诉术后不适。

死亡率

高龄患者因合并症及外科手术并发症死亡率升高（约为2.4%）。

病因/危险因素

·食管裂孔疝可分为先天性及获得性

·获得性食管裂孔疝发病因素：

——随年龄增长，肌肉张力减弱

——女性，孕期可致腹内压增高

——肥胖腹内压增高

——低纤饮食引起的长期便秘

——腹水

病理生理

·食管下括约肌（LES）上端位于膈肌裂孔膜内，下端正常位于腹腔内。LES被食管韧带固定在腹腔。胃贲门及食管远端被此结构分隔，防止胃内容物反流入食管。

·食管裂孔疝分两种类型

——滑疝：胃及食管下端部分滑动入胸腔。此型最为常见。

——食管周围疝：食管及胃解剖定位正常，部分胃可通过裂隙。此型不常见，嵌顿后可导致疝出部分胃缺血。

·食管裂孔疝症状表现为GERD。也可表现为类似心绞痛的胸痛。食管裂孔疝引起GERD由以下因素导致

——吞咽时胃液通过疝反流入食管。

——食管裂孔处收缩导致胃进入LES及隔膜之间

· 任何引起腹内压急剧升高的因素都会使得LES张力升高。

· 糖尿病胃轻瘫及胃溃疡可使得胃排空延迟，引起存在食管裂孔疝的患者症状加重。

· 凡延迟胃排空的药物如阿片类、β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、抑酸药三氧化铝可引起食管裂孔疝患者误吸风险增高。

麻醉原则

·麻醉管理目标是避免误吸；诱导前需充分考虑采取合适的技术。

·开放性或腹腔镜下胃底折叠术可用于治疗食管裂孔疝。与开腹手术相比，腹腔镜胃底折叠术可减少患者术后疼痛及住院天数，利于患者更快的恢复工作，同时可起到减小切口的美容效果。缺点包括症状复发、吞咽困难、手术失败及胃胀不适增加。

术前评估

症状

·消化不良、上腹痛、恶心呕吐、反胃及胸痛。合并心血管疾病患者在GERD治疗开始前需排除心源性胸痛。

·慢性反流误吸可表现为泛酸、或突发呛咳喘息。

病史

烧心

症状/体征

严重胃酸返流患者上腹部柔软。

治疗史

胃底折叠术失败

药物

· H₂受体拮抗剂：减少胃酸分泌量同时提高胃液PH值。

· 质子泵抑制剂为GERD最有效治疗药。减少壁细胞分泌氢离子，提高胃液PH值

· 抑酸剂：通常提高胃液PH值，但同时增加胃容量。

· 胃复安：促进胃排空，增加LES张力，为一种止吐剂。不影响胃液PH值。

诊断

实验室检查

· 全血细胞计数，电解质，尿常规及肌酐

· 怀疑误吸者需胸部X线检查。

· 钡剂造影

· 胃镜检查

合并器官功能障碍

· GERD

· 慢性误吸

延迟手术条件

饱胃患者择期手术应该推迟。

分型

· 滑动疝（I型）

· 食管周围疝（II型、III型及IV型）

治疗

术前准备

术前用药

· GERD治疗药需持续应用至术前。

· 抑酸剂可快速减少胃酸，但可导致胃容积轻度增加。

· 胃复安可用于减少胃容积。

知情同意注意事项

误吸风险

术中管理

麻醉选择

· 全身麻醉，予快速气管内插管控制气道（快速诱导）可避免胃内容物反流入口咽或肺。如考虑存在困难气道，需在诱导前插管（清醒纤支镜插管）。

· 面罩加压通气及喉罩为全麻禁忌。

· 最低肺泡有效浓度，避免过度吸入导致的反射消失及误吸。

· 必要时可考虑应用小剂量镇静复合区域麻醉。

监护

标准ASA监测

诱导/气道管理

· 需备好吸引器确保随时可用。

· 非困难气道、有症状食管裂孔疝患者予快速顺序诱导。需尽管快速控制气道，但仍需等待诱导药物及肌松药充分起效以避免咳嗽、呛咳反射（会将胃内容物呕出）。

· 诱导应用司可林1.5 mg/kg或罗库溴铵1–1.2 mg/kg及诱导剂包括丙泊酚、硫喷妥钠及依托咪酯。

· Sellick’s手法（诱导时压迫环状软骨）用于堵闭食管避免胃内容物反流入口咽及肺。

· 患者取反特伦伯格位减少被动反流（重力）。

· 需准备不同型号气管导管及喉镜便于快速插管。

维持

· 气管插管后留置胃管便于引流胃内容物直至手术结束。

· 采用短效麻醉药维持麻醉便于快速苏醒

· 慎用非去极化肌松剂，避免术后肌肉松弛。

拔管/紧急事件

· 吸引时移除胃管

· 使用肌松剂者需确定肌松完全恢复或被拮抗。

· 患者完全清醒后才能拔除气管导管以保护气道。

· 患者取反特伦伯格位减少被动反流。

· 预防术后恶心呕吐。

术后护理

床位管理

取决于外科手术、患者合并症及术中情况。如怀疑肺部误吸，需加强监护防治呼吸功能衰竭及缺氧

药物/实验室检查/会诊

需谨慎选择术后镇痛药，因其会延迟胃排空及引起呕吐、反流（过度镇静）。

合并症

· 围术期误吸：予支持治疗包括口咽吸引、气管插管保护气道、维持氧供，严重病人需机械通气行纤支镜检查及肺灌洗术。

· 胃折叠术并发症包括气胸、胃食管肝脏受伤、出血及感染。

参考文献

1. Schieman C, Grondin SC. Paraesophageal hernia: Clinical presentation, evaluation, and managementcontroversies. Thorac Surg Clin. 2009;19(4): 473–484.

2. Koerber JP, Roberts GE, Whitaker R, et al. Variation in rapid sequence induction techniques: Current practice in Wales. Anesthesia. 2009;64(1):54–59.

3. Neumann L, Poulton B, Ridley S. Life-threateningcomplications of hiatus hernia. Anaesthesia. 1999;54(1):93–94.

另可见（标题、索引、电子阅读设备）

· 胃食管反流病

· 误吸

编码

ICD9

·553.3 膈疝未提及梗阻和坏疽

·553.3 食管裂孔疝

ICD10

K44.9 膈疝无梗阻和坏疽

临床要点

· 确诊食管裂孔疝患者围术期需加强护理减少误吸风险。

· 误吸可导致致命性局限性肺炎或吸入性肺炎。

· 需进行经食道超声心动图检查者食道破裂风险增加。