“想要二宝，未能如愿，原来是它挡的道” 多囊卵巢综合征—育龄期妇女不孕不育最常见的原因

门诊来了一位35岁年轻的妈妈，结婚10年，已经有了一个5岁的女儿，这几年赶上了国家放开二胎的好政策，准备再生一个，可自从第一胎生产以后，身体就像吹了气球一样开始变圆，大姨妈老是不准甚至不来，怀上二宝的心愿也久久未能实现，在朋友的提醒下来到了内分泌专家门诊。乍一看这位年轻的妈妈体型属于肥胖的那一种，体检发现面部和颈、胸部好多痤疮，口唇周围还长了胡须，体毛也比较浓密(与雄激素增多有关)。化验结果显示空腹血糖、血脂均偏高，血清胰岛素水平和睾酮等雄激素水平也明显升高。大家都知道，胰岛素是体内唯一降血糖的激素，该患者胰岛素水平高，按道理讲血糖应该是低的，但她的血糖不仅不低反而偏高，说明患者存在胰岛素抵抗，也就是说她体内的胰岛素降血糖的效率下降。另外，盆腔B超还发现“双侧卵巢呈多囊改变”，结合病史考虑患者得的是“多囊卵巢综合征”，正是它导致了她未能如愿怀上二胎。

那么，什么是多囊卵巢综合征呢?顾名思义，它是指育龄期妇女卵巢上虽然长了很多个卵泡(每侧至少在12个以上)，但这些卵泡个子比较小(2-9mm)，一般不超过1cm，老是长不大，不能发育成熟，没有优势卵泡形成，也就排不了卵，受不了精，故而怀不上孕。在我们的印象当中，以前生个娃就像家常便饭一样容易，如今要个孩子咋就比登天还难呢？众所周知，城市化、工业化促进人类文明进步的同时也带来了环境污染、生活节奏加快、心理压力加大，吸烟、饮酒和咖啡、多食和久坐不动或者过度节食等不良生活习惯严重影响生殖能力；晚婚晚育和计划生育政策、育孩成本上升等因素使得生育意愿下降。据不完全统计，目前女性不孕不育比例高达30%，令人堪忧，其中肥胖引起的多囊卵巢综合征和消瘦引起的下丘脑性闭经是造成育龄期妇女不孕不育最常见的原因。

到底是什么原因导致多囊卵巢综合征的呢？总体来讲二个原因，一是在遗传背景的基础上由于环境因素的改变(如环境污染、精神压力过大等)导致下丘脑功能紊乱，卵巢的功能是受下丘脑和垂体指挥和调控的，上级的下丘脑功能失调势必引起下级的卵巢的功能紊乱和卵泡发育障碍，从而表现为月经失调、不孕不育。第二个原因是由于生活方式的变化，比如能量摄入过多，超过了人体的需要，多余的能量则以脂肪的形式储存起来，随后体重增加甚至肥胖，肥胖导致胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症，胰岛素能增强卵巢合成雄激素的能力，高雄激素血症进一步加重卵巢功能紊乱，表现为排卵障碍、月经失调和不孕不育，同时雄激素增多还会引起痤疮、多毛等皮肤美观问题。除此以外，胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症还会引起肥胖、高血压、高血脂、高尿酸等多种代谢紊乱，早期血糖还能维持正常，久而久之，当胰岛β细胞不堪重负，分泌胰岛素的能力下降时，血糖开始升高，糖尿病就发生了。由此可见，多囊卵巢综合征不仅仅是个皮肤美观问题和生殖问题，同时也是个代谢问题，而且伴随终生。另外，如果长期不来月经，子宫内膜一直处于雌激素刺激作用之下，发生子宫内膜癌的风险显著增加。

多囊卵巢综合征的治疗首先要基于每个人不同的需求，因此治疗一定是个体化的。其次，它涉及到皮肤美容、生殖生育、内分泌代谢等诸多方面，因此需要多学科合作。再者，患者的代谢紊乱、心脑血管意外及肿瘤的风险始终存在，因此需要终身随访。

生活方式干预是每个患者都必须坚持的，而且贯穿在治疗始终，肥胖者应积极减重。饮食方面应咨询营养师，超重或肥胖者应限制热量摄入。运动锻炼贵在坚持，三天打鱼两天晒网是肯定达不到减重的效果的。要求每天30-45分钟中等强度有氧运动，每周至少5天，目标是降低体重，体重哪怕减少5-10%，就能带来明显的益处：雄激素水平下降、月经恢复、受孕率增加、代谢和心血管风险降低。药物方面被证明有效的包括：二甲双胍能有效改善胰岛素抵抗和糖代谢、同时能降低雄激素水平、促进排卵和增加受孕机会。脂肪酶抑制剂－奥利司他通过减少肠道脂肪的吸收达到一定程度的减重作用。新型减肥药，胰高糖素样肽受体激动剂－利拉鲁肽能有效减重，同时能降低雄激素、恢复月经。严重肥胖者，唯一有效又不容易反弹的方法就是减重手术，手术不只是缩小了胃的容积，更重要的改善了胃肠道的微生态和激素的分泌。袖状胃切除是最常采用的手术方式，腹腔镜微创操作，损伤小、恢复快、并发症少。

如果治疗仅仅以缓解痤疮、多毛等雄激素过多症状为主，首选炔雌醇环丙孕酮(达因３５)。达因３５每片含３５微克乙炔雌二醇，因此取名为达因３５，另外还含有２ｍｇ醋酸环丙孕酮。达因３５用法：每日１粒，共服２１粒后停药，等待月经来潮，月经干净后开始第二个周期，如此周而复始。达因３５能有效减轻多毛症状，还能恢复月经，此外还可以起到避孕和防止子宫内膜癌的作用。它的缺点是对代谢没什么益处，发生血栓的风险增加。

如果以恢复月经为主，可以采用下列几种方法：

1．周期性孕激素治疗。适合有一定水平雌激素者，每个月经周期的第1-2天开始服用孕激素共10天。

2．低剂量短效口服避孕药－达因35，用法同前。3．雌孕激素周期序贯治疗。比如克龄蒙，前１１天每天服用１粒白片（每片含戊酸雌二醇２ｍｇ），后１０天每天服用１粒橙红色片（每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg）。如果长久不来月经或持续阴道出血，应到妇科就诊进行子宫内膜超声或活检。

如果以受孕为目的，在改变生活方式和减轻体重、改善代谢的基础上，规律使用促排卵药，首选克氯米芬或来曲唑，次选促性腺激素。如果仍然不能受孕，需要到生殖医学中心进行体外受精-胚胎移植。

多囊卵巢综合征的治疗不仅要关注当下，更要着眼于未来。远期的目标是纠正肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常等多种代谢紊乱，从而减少心脑血管意外，同时还要防止子宫内膜癌的发生。每位患者均要询问有无吸烟、睡眠呼吸暂停等病史，体格检查特别关注体重指数、腰围、血压，定期监测血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、血脂谱等代谢指标。生活方式改变和二甲双胍为基础治疗措施，减轻体重是关键环节，减少并发症、延年益寿、提高生活质量是最终的目标。

作者简介：赵家胜，男，53岁。主任医师，同济大学附属同济医院内分泌科副主任，内分泌科二病区主任；上海市医学会内分泌专科分会委员，肾上腺学组副组长；上海市医学会糖尿病专科分会外周血管及足病学组副组长。擅长糖尿病，垂体、肾上腺、甲状腺、甲状旁腺、性腺等经典内分泌疾病，水电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢性骨病等多种疾病的诊治。在内分泌代谢疾病疑难危重症的救治方面积累了丰富的经验，并主编了《内分泌代谢急症-实例分析》(人民卫生出版社)；在原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等内分泌性高血压的诊治方面也形成了一定的特色并获得了多项省部级课题资助，发表相关论文多篇。曾先后获得同济医院首届青年岗位能手、同济名医和上海市用户满意服务明星等称号。

门诊时间：周一下午特需门诊；周二下午专家门诊。