绵阳市中心医院心内科房颤伴心力衰竭射频消融一例

房颤伴有心力衰竭的患者，射频消融手术是否有价值？从目前国内外指南来看，合并心力衰竭的患者，手术风险较高，其推荐级别弱于阵发性房颤。但是，从临床研究来看，合并严重心力衰竭的房颤患者，可能更加能够从射频消融中获益，可降低死亡率。长期持续性房颤，伴有快速心室率的患者，必然使心力衰竭不易控制，影响患者的预后。一部分患者，其心脏长大，心力衰竭，根源在于长期快速心室率反应所致。但，问题关键是如何筛选出能够从射频消融手术中获益的房颤患者，有待于术者思考。下病例为本人2018年所做的病例，该患者房颤病程不详，目前随访1年余，维持窦律，心功能明显改善。

病史

•71岁男性，反复心悸，呼吸困难1+年。

•高血压病史。

•入院端坐呼吸，双肺散在湿罗音，心律不齐，下肢水肿。BNP：24150ng/L,中量胸腔积液，漏出液。

•诊断：1、心律失常 持续性房颤；2、心力衰竭，心脏长大 心功能IV级；高血压3级；

•冠脉造影阴性。CHA2DS2Vas评分 3分，HASBLED评分2分。

•利伐沙班15mgQd抗凝，纠正心衰后拟行射频消融，手术当天早晨停药一次。

•术前食道超声未见血栓。

术前心电图、心脏彩超：

心脏彩超可见左室58mm，EF42%，左房38mm。

术前常规心脏CT：可见左房右前上壁可见异常起源静脉血管，术前制定消融策略，避开此血管，防止心包填塞。

下图：肺静脉隔离后，行后壁box消融，消融过程中房颤逐渐变为规律，box完后房颤转为房扑。

CS12PPI-TCL18ms

CS90PPI-TCL10ms

TV6点PPI-TCL30ms

TV9点PPI-TCL70ms

根据拖带，提示为围绕二尖瓣环的房扑。激动标测进一步证实（后壁无电压）。

二尖瓣峡部消融后房扑终止：

验证峡部线：起搏心耳，冠窦激动顺序窦口最早，起搏到CS12距离172ms。

术后心电图：

该患者术后1年随访，维持窦性心律，心脏缩小，在联合药物的情况下，心功能显著改善。