哪些孕妇需要定期做眼科检查？

内容提纲：

• 妊娠期眼部良性反应

• 妊娠期眼部病理性改变

• 妊娠期特别需要重视定期做眼科检查的高危人群

妊娠期是一个女性非常特殊的一个生理时期，全身的新陈代谢和各种激素水平都有非常大的变化。针对这些改变，眼睛也会发生多种相应的变化。其中，大多数是良性反应，在分娩后会逐渐恢复正常状态，不会留有后遗症。但也些孕妇会出现一些病理性反应，有的甚至是进展性、不可逆的眼科疾病，不仅会对孕妇的视功能造成损害，还可能会对胎儿的发育有潜在的影响。因此，在妊娠的特殊阶段，不管孕妇的视觉状况如何，都应定期进行围产期眼科检查，及时发现和处理对孕妇和胎儿有潜在影响的眼部疾病。

首先，我们先来认识一下妊娠期眼部会有哪些良性生理改变。

妊娠期间，几乎所有的眼部结构都会发生相应的改变，包括眼睑、结膜、角膜、晶状体、视网膜、视神经和眼眶。

眼睑皮肤色素斑块沉着，即黄褐斑，妊娠期间加重明显。

上睑下垂，有关于妊娠期女性出现上睑下垂的报道，可能与提上睑肌肌腱对激素的反应有关。极其罕见的情况是，怀孕前垂体就已经存在的、很小的泌乳素瘤，孕期过度生长，导致上睑下垂等眼部症状。

角膜增厚和曲率增加，导致屈光变化。孕期，由于各种组织的水钠储溜增加，在妊娠中、晚期角膜组织也会因此出现中央区的厚度增加，角膜曲率增加，导致原来有近视的患者，近视、散光度数增加，甚至有发生圆锥角膜的倾向。因此，妊娠期不适合做矫正屈光不正的手术。同时，角膜水肿还会导致接触镜不耐受，因此，妊娠期尽量不戴或少戴隐形眼镜。

干眼症出现或加重。正常时，角膜表面有一层薄薄的泪膜，妊娠时，分泌滋润眼表泪液的副泪腺、泪腺腺泡细胞可能受到影响，而导致泪液分泌不足。文献报道，妊娠期干眼症状加重。

晶状体混浊，出现白内障。由于水占晶状体正常容量的65%，妊娠期间晶状体内水分相对增加，可能导致白内障发展或加重。最近的一项研究表明，与正常人群相比，孕妇的晶状体自发荧光明显减少。在妊娠期间，晶状体荧光的这种生理改变可能是由于晶状体水溶液成分的增加造成的。

眼压，一般在妊娠期比正常时降低2~3 mmHg。导致这种现象出现的机制至今仍然不清楚。一项研究描述了胎儿数量和眼压降低值之间的关系，显示多胎孕妇比单胎孕妇的眼压更低。推测雌性激素水平的升高可能会增加眼内液的排出率，从而导致这种降低眼压效果。

以上所有变化，都可能是一过性的，在分娩后几个月内，逐渐消失，恢复孕期的状态，不留任何后遗症。

接下来，重点介绍的是妊娠期可能出现的眼部疾病。

妊娠期间的病理变化，可以分为多种不同的情况：1.怀孕前就已经存在的疾病：包括全身性疾病，在孕期发生了眼部并发症；眼部疾病，在孕期发生了变化；2.怀孕后出现的全身和/或眼部疾病；3.在妊娠期间，容易发生的眼部疾病。

（1）最为常见的、对视力影响最严重的是糖尿病。尤其是，如果孕妇在妊娠之前，长期没有积极控制血糖，已经出现了糖尿病性视网膜病变的患者。在妊娠期间，糖尿病视网膜病变会迅速恶化，出现快速视力下降。如果不及时发现和治疗，进一步出现黄斑水肿、眼底出血、视网膜脱离，最终导致视力丧失。有些病例非常不幸地出现了孩子出生后，妈妈已经失明的情况。发生这种情况，主要与怀孕前，血糖控制不良、糖尿病的持续时间、怀孕初期视网膜病变程度、孕期血糖控制情况以及合并高血压等因素相关。而怀孕本是身促进病变进展的因素。

发生的机制是：雌激素具有促进血管生成的作用，妊娠期，激素水平高，刺激视网膜病变的血管迅速生长。另外，也有研究显示，妊娠期血管内皮细胞生长因子（VEGF）水平升高，而VEGF正是导致糖尿病视网膜病变发生、发展的最主要的细胞因子。

美国眼科学会的研究结果表明，糖尿病妇女在怀孕前、妊娠期间都需要定期进行眼部检查，是为了及时发现和治疗视网膜病变。如果在妊娠早期已经发现有严重非增生性、或增殖性糖尿病视网膜病变的患者，多达一半的病例可在妊娠期间发展、恶化。糖尿病视网膜病变的标准治疗方法是全视网膜光凝术，可以在怀孕期间安全地进行。然而，分娩后，病变的消退速度和时间并不能确定，尤其是病变导致的严重视力下降，可能是不可逆的。

糖尿病黄斑水肿由蛋白尿或高血压引起，在妊娠期间可能恶化。黄斑水肿可能在产后自发消退，但在某些情况下可能会持续存在并导致长期的视力丧失。

糖尿病性白内障，如果孕妇在妊娠期血糖控制不佳，也可以妊娠期进展，导致视力下降，甚至导致需要手术。

对于妊娠糖尿病（GDM）患者，有研究显示，GDM和视力变化之间没有发现临床上有重要的联系。由于导致失明的糖尿病视网膜病变是慢性发展过程，因此，患有妊娠期糖尿病的女性，发生糖尿病视网膜病变的风险并不高，因为她们仅在短时间内为高血糖状态。

（2）原发性高血压和妊高症：这两种情况都是影响全身、包括眼部血管系统的疾病。在妊娠晚期，可能导致的严重后果是先兆子痫和子痫的发生，以至于需要尽快终止妊娠。

作为一种收缩性血管病变，先兆子痫被认为是孕产妇和新生儿发病率和死亡率的主要原因。其中，30%-100%确诊为先兆子痫的孕妇会有视力的改变。有5%的孕妇出现先兆子痫，而这些病人中有1/3已经报道有眼部并发症。视力模糊是这些患者最常见的症状，其他症状有闪光感、暗点和复视。妊娠期眼部的高灌注和充血，可导致高血压性视网膜病变和视神经病变。妊高血症性视网膜病变可以有视网膜出血、渗出，甚至渗出性视网膜脱离。出现视网膜脱离，就是妊高症患者需要终止妊娠的指征。

终止妊娠后，相关的视网膜病变可自行恢复，并不需要眼科特殊治疗。但是，视力的恢复，取决于病变的部位、严重程度和持续时间。如果出血、渗出累及到黄斑区，病变吸收后，一般会遗留一些永久的视觉异常，比如：轻微的视物变暗、视物变形、视力下降等。

（3）甲亢相关性眼病：Graves眼病是妊娠期甲状腺功能亢进的最常见的眼部病变，表现为单侧和双侧眼球突出，眼球闭合不全和眼外肌麻痹导致的斜视等。可以监测轻度病例，但中度至重度病例必须使用抗甲状腺药物治疗。

（4）高度近视：由于高度近视是视网膜脱离的高危人群，高度近视视网膜病变的特征是：周边视网膜变薄、甚至出现裂孔，导致视网膜脱离。目前虽然尚没有强有力的证据证实，分娩时产生的剧大腹压可以诱发视网膜脱离，但是，在妊娠前、或分娩前进行全面的眼底检查是十分必要的。因为视网膜脱离对视力的影响是严重而不可逆的。如果发现了视网膜裂孔，应尽早进行激光治疗，降低视网膜脱离的风险；如果已经发生视网膜脱离，则需要手术治疗。而妊娠期进行眼部手术，对于胎儿的潜在危害是必须要考虑的问题。

（5）中心性浆液性视网膜病变：是发生在黄斑区（对视力最为重要的视网膜区域）的病变，主要在妊娠晚期发生。这种疾病在非妊娠期也可出现，但是调查数据显示，怀孕已被证明可使发病的风险增加9倍。眼部症状为视力模糊或中心暗点、视物变大、视物弯曲等。眼底黄斑区出现局限性视网膜神经上皮层下渗出液。OCT检查可以确诊。如果不进行治疗，许多患者在分娩后3个月内会自行恢复。然而，在没有治疗的情况下，复发率可能高达50％，并且10％的患者可能在长期内更易复发，需要密切的随访。

（6）青光眼：上面提到的妊娠期间的生理性眼部改变，眼压在孕激素的影响下可以下降2-3 mmHg。因此，在妊娠期间，可以根据患者眼压的控制情况，酌情减少抗青光眼药物的使用。从而可以减少眼药水对胎儿发育可能带来的不良影响，减缓孕妇对婴儿出生缺陷的忧虑。而且，大多数青光眼药物属于B或C类，妊娠期间是被禁用或仅应用于有限的适应症。尽管如此，还是建议青光眼患者进行有计划的怀孕，在妊娠前，就做好眼压的控制，包括激光、手术治疗。

（7）葡萄膜炎：研究已经证实，妊娠期间激素的变化，有利于一些自身免疫性疾病的改善。例如非感染性葡萄膜炎，特别是从妊娠中期、晚期与疾病的最低活动相关。虽然确切的机制尚未得到很好的解释，但它可能会导致免疫抑制剂的使用减少，对母婴均有益。

（8）妊娠期间肿瘤的加速生长。雌激素的血管生成作用也可能在妊娠期间起到加速肿瘤生长的作用。眼部主要有葡萄膜黑素瘤。而颅内占位性病变的发展，可以出现压迫视神经的情况。导致视力下降，视野出现的改变多为双颞侧缺损，复视是垂体腺瘤生长中最常见的症状。在这些患者中，磁共振成像可帮助诊断。每月的眼科检查和视野监测对监测肿瘤生长是必需的。

（9）弓形体病：妊娠期间潜伏的眼弓形虫病可以再激活，导致胎儿先天性感染。最常见的眼部并发症是视力下降和飞蚊症。

最后要特别提醒的是，哪些人群是需要重视定期做妊娠前、妊娠期间定期做眼科检查的高危人群。

（1）妊娠前、妊娠早期已经发现有糖尿病视网膜病变得孕妇，尤其是血糖长期控制不佳者。

（2）妊娠期间血压控制不佳者；妊娠中晚期妊高症者；妊娠期出现蛋白尿者。

（3）甲亢患者。

（4）高度近视患者。

（5）妊娠前有中心性浆液性脉络膜视网膜病变、青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病的患者。

总之，由于妊娠期代谢和激素水平的改变，眼部可以出现多种生理反应。但是，严重的眼部疾病也可能在妊娠期间发展、恶化，应该受到高度重视。在强调“精准医疗”的今天，准备怀孕前、妊娠早期、中期、晚期的妇女，无论孕妇是否有视觉异常的症状，均应根据自身既往病史和妊娠期间全身及眼部的情况，定期进行围产期眼科检查，以确保能持续监测眼部的健康状况，及时发现和治疗病理性眼病。眼科医生对高危妊娠期女性，制定个体化的检查、治疗计划时，始终会权衡治疗对母亲眼睛的好处以及对胎儿潜在的危害。