“小痘痘，大问题”-浅谈如何使用口服药物来治疗痤疮

越是攻坚克难，越需要群策群力。越是面对挑战，越能够团结一心。

向服从安排在岗坚守和居家自律封闭的朋友们致敬，戮力同心，我们一定会取得“战疫”的最终胜利。同样对痤疮来说，只要在战略上重视它们，在战术上也重视它们，采取科学规范有效干预措施，它不是什么大问题。今天继续跟大家聊聊痤疮的治疗问题。

上期已经与大家一起了解了痤疮基础外用药物治疗，服从管理的痘痘们在外用药物有效干预下已经偃旗息鼓，可总有那么些不听话的要出来搞事情，不要紧，我们有几大杀器在等候着它们。下面谈下痤疮的口服药物治疗。

一、抗生素类药物

1、适用于：①存在脓包、囊肿及结节的中重度痤疮患者；②存在红丘疹、脓包的中度痤疮患者，单独外用药物治疗效果不好的；③炎症反应严重的重度痤疮患者准备口服维A酸类药，前期对严重炎症进行预处理的；④痤疮变异如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。

2、常用的抗生素包括：大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素）、四环素类（多西环素、米诺环素和赖甲环素）以及复方磺胺甲恶唑等。避免选择 β-内酰胺类、头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。之所以选择四环素类和大环内酯类，是基于：其①对痤疮丙酸杆菌敏感；②有非特异性抗炎作用；③药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高；④不良反应小。

3、抗生素用多了会不会有副作用，这个问题问的非常好。我们先来了解它的不良反应，较常见的有：胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等，特别是四环素类药物。少数患者在使用米诺环素时可出现前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后必须及时停药。四环素类药物不宜与口服维 A 酸类药物联用，会导致良性颅内压增高。记住：四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和 8 岁以下的儿童。不能遗忘的是，滥用抗生素的后果还有耐药问题，后果很严重。

4、如何规避风险，让抗生素在我们有效管控下发挥最大效应。注意：①建议使用不超过 8 周；②避免单独使用，联合外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生，也可以联合果酸焕肤、光动力及光电等其他疗法；③治疗 2～3 周后无效要及时停用并换用其他治疗；④使用亚抑菌剂量的抗生素（有抗炎作用而无抗菌作用），不可无原则地加大剂量。

忠告：抗生素是处方药，据此使用后果自负。

二、维A酸类

如果口服抗生素是战痘队伍的急先锋，那口服维 A 酸类药物绝对是抗痘大军的统帅，在战痘中发挥着不可或缺的作用。因口服维A酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对痤疮发病 4 个关键环节唯一的口服药物。

1、适用于：①结节囊肿型重度痤疮的首选治疗药物；②其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮的备选方案；③有瘢痕或瘢痕形成倾向的；④痤疮伴严重皮脂溢出（大油田）；⑤轻中度痤疮治疗愿望迫切的；⑥痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮（损容毁容风险高的）。

2、常用药物有：目前系统用维 A 酸类药物包括口服异维 A 酸和维胺酯。其中异维 A 酸是国内外常规使用的口服维 A 酸类药物，可作为首选。维胺酯是我国自行研制生产的第一代维 A 酸类药物，骄傲。

3、使用注意事项：口服异维 A 酸疗效确切，能在关键点位对痤疮起到精准治疗作用，但不良反应常见，虽停药后绝大多数可恢复，我们也要有效防范。最常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，应对方法是配合皮肤屏障修复剂使用。其中口唇干燥在皮肤黏膜反应中最为常见，因异维 A 酸发挥效力是靠剂量累加的，如何判断是否达到治疗剂量，口唇粘膜干燥就是判定有效标志，所以不必紧张。较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝功能损害及致畸等。所以肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故 12 岁以下儿童尽量不用。重点强调：口服异维 A 酸有明确的致畸作用，育龄期女性患者应在治疗前 1 个月、治疗期间及治疗结束后 3 个月内严格避孕。维胺酯不良反应类似于异维 A 酸，但相对较轻，也不能放松警惕。

有人会说，对口服维A酸类药物评价这么高，我也用过，痘痘咋还加重了呢？需要提醒的是：部分患者在开始使用 2～4 周时，会出现痘痘短期加重现象（爆痘），通常为一过性，不必紧张，会随着治疗延伸逐渐恢复，必要时可配合针清。除非反应严重才需要减量甚至停药。

忠告：维a酸类是处方药，自行使用后果自负。

三、激素类药物

（一）抗雄激素类药物

1、适用于女性痤疮患者：①伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下 1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；②女性青春期后痤疮；③经前期明显加重的痤疮；④常规口服抗生素甚至维 A 酸治疗反应差，或停药后迅速复发的。

2、药物选择

①雌激素与孕激素：常使用复方制剂，包括醋