（语音讲解版）划重点！结直肠手术前患者和家属一定要了解的几件事

发表者：张银旭人已读

为了让患(结)直肠恶性肿瘤的患者及家属对手术相关情况有足够的了解，我在这里把我们科室日常工作中与患者及家属需要详细告知谈话的内容做一简单归纳整理，主要包括手术存在的风险和可能出现的手术并发症，以及手术前后需要注意的一些问题。希望通过我的讲解能帮助患者对疾病有正确全面的了解和认识，正确面对，科学决策，也让我们共同努力，一起战胜疾病。

首先说一下我们的治疗方案，通过前期对病人完善的各项辅助检查，精准评估分析，我们现在决定对患者实行手术治疗，手术切除肿瘤是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，最大可能到达减缓或控制疾病进展，延长生命的目标，只要是适合手术，手术前评估没有手术禁忌的患者，都是应该及早行手术切除治疗的。但是肿瘤作为一种全身性疾病，患者的预后与肿瘤分期早晚，肿瘤生物学特点，以及是否达到根治性切除及对后续辅助治疗的反应都有直接的关系，这些我们会再术后结合术中判断和术后病理给您进一步建议和指导。

那对治疗方案了解之后，我们先来说一下术前准备的问题。患者在入院初始就已经进行了全面的检查，并对患者施行了营养评估，纠正了营养不良，以及肠道准备和饮食指导，相信这些您已经了解了。那接下来，在手术前一天，我们还需要对患者进行进一步的肠道准备，主要目的是为了清洁肠道，包括术前口服泻药，洗肠等等，对于肠道的手术来说，肠道的清洁程度对于手术的成功有着至关重要的作用，具体口服泻药的时间方法以及饮食的注意事项，根据发给您的指导说明照着做就可以了，如果有不明事宜可联系您的主治医生进一步咨询。

交待一下手术的潜在风险和对策：麻醉及手术治疗总体上来说还是比较安全的，但作为一项有创的治疗操作，客观上是存在一定的潜在风险和出现手术并发症可能及其他无法预料的意外情况，这是无法完全避免的。为了有助于您对此的理解，我会用相对通俗的语句表达，如仍有不明之处，您可咨询您的管床医师，他们会根据病人具体的病情给出您更明确细致的回答。

任何手术，麻醉的时候都存在风险，对于结直肠类手术我们采用全身麻醉，麻醉操作全麻药物应用过程中一些潜在风险麻醉师会在手术前根据患者本人的具体情况同您详细交代说明，包括药物副作用，过敏及围手术期心脑血管意外，肾、肺、肝、胰等重要器官功能的潜在影像等等。

一、接下来咱们说一下结直肠手术可能发生的潜在风险和并发症：

1.我们对适合病例首选采取腹腔镜微创手术方法，就是咱们经常说的微创，对于微创手术来讲有着对腹腔干扰损伤小，恢复快，减少创伤，加快术后康复等优势，同时也有视野放大，操作更精细根治性更好等优点，但是根据手术中的探查，有些肿瘤分期较晚或不适合微创治疗，我们可能手术中根据具体情况改为传统开腹手术；

2.我们计划实施结直肠癌根治切除术，切除足够的癌肿所在肠道及系膜并彻底清除可能转移区域淋巴结组织，是目前最常见，也是最理想的一种情况。但也可能手术探查中会出现其他情况，有时手术前影像评估和手术中探查未必完全相符，比如腹腔微小甚至散发的转移病灶手术前影像检查可能不能发现。

二、具体手术方式更要根据术中探查情况再决定：

1.如果手术中未发现有远处转移灶或明显的病灶外局部浸润，我们实施结直肠癌根治切除术。

2.如果手术中发现有散发或可切除的局部浸润或远处转移灶，我们切除原发病灶以外，可能需同时附加切除相应转移病灶或转移器官，即联合脏器切除手术。

3.如果手术中发现局部晚期或广泛远处转移病灶，手术中判断无法根治切除可行肿瘤姑息性切除,争取减缓肿瘤进展，为下一步治疗争取时间和条件。

4.如术中发现广泛远处转移或病灶局部晚期累计局部重要脏器或大血管，手术中判断无法切除，可能中止手术或仅行肠造口手术,解除肿瘤进展导致梗阻不能进食排便问题，为下一步治疗争取时间和条件。

三、对于直肠癌尤其是低位直肠癌病人，能否保留肛门问题。

对于直肠癌患者来说，保肛是个永恒的话题，也是大家最关心的问题之一！什么情况下可以保肛？什么情况下适合保肛？为什么同样的距离，有的人就能保肛，有的人就不能呢？什么叫保肛？就是根治性切除直肠肿瘤的前提下，近端结肠和远端直肠肛管重新吻合，恢复肛门排便。保肛保的不只是肛门结构，还要保留是肛门功能！

保肛都需要哪些条件或者因素呢①肿瘤离肛门的距离②骨盆宽窄类型：④肿瘤大小，类型及恶性程度：⑤患者的肥胖程度等因素，肠道是否梗阻？患者的营养状况？解剖是否异常？肿瘤是否偏晚？是否二次手术？都是手术中需要考虑的问题！临床因素错综复杂，能否最后成功保肛还要依手术中具体情况决定，需要医患共同努力，权衡利弊，共同面对，才能取得最佳治疗效果。

四、做了肠吻合或保肛手术后，还有一些潜在并发症风险需要医患共同面对：

1.肠道吻合手术的一个非常严重的并发症就是术后吻合口瘘，通俗的讲就是肠道接口处没按预期良好愈合，消化液及粪便自肠腔漏到了腹腔里，根据瘘口大小，会出现不同程度的腹腔感染乃至全身感染。当出现吻合口瘘时，根据瘘口大小和患者的情况，可选择保守治疗和再次手术治疗，如果保守治疗效果不佳，必要时需再次手术，行肠道造口，粪便改道。严重的吻合口瘘可导致粪性腹膜炎，严重腹腔感染、腹膜炎，甚至可导致感染性休克，以至死亡；

2.小部分直肠切除低位吻合手术后需做预防性造口

文献报道，直肠切除术后吻合口瘘发生率可高达5~10%，和位置，肥胖，低蛋白，贫血，血糖，手术前放化疗，吻合口血运、张力等密切相关。严重的吻合口瘘可导致二次手术，保肛失败，甚至危及生命。对于一些低位直肠癌，有手术后吻合口瘘高风险的患者，我们建议预防性回肠造口来降低吻合口瘘的风险和减轻吻合口瘘发生后的腹腔感染程度。3个月后再行二次手术，关闭回肠造口，恢复肠道连续肛门排便，但也有少数特殊情况，可能不适合关闭回肠造口变为永久性回肠造口。

3.前切除综合征直肠切除术后还有一个问题不容忽视，低位保肛手术后即使愈合良好，也会出现各种各样或轻或重的不舒服。这些不舒服同样会给我们带来很多痛苦！随着手术技巧的提高，手术方式的改进，保肛率不断升高，随之而来的是承受这种痛苦的患者越来越多。那么，低位保肛后可能会出现什么问题呢？低位保肛后出现的一系列不舒服症状的总和称为前切除综合征。是指各种和直肠癌保肛手术后相关的肛门控制功能异常，包括排便紧迫感，排便次数增多，甚至伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能异常。具体如下：

①里急后重感：咱们正常人在肛门上方有一个存大便的仓库，当大便存到一定量的时候才会通过神经反射告诉我们的大脑：“放不下了，我要上厕所！”这是与生俱来的神经反射！而低位直肠癌患者手术必须切除这部分肠子，所以术后我们失去了存储大便的仓库，有点大便就会通过神经反射通知我们的大脑：“我要上厕所”。这样，就会出现我们所说的里急后重感，也就是老想去厕所，但去了蹲半天又没有啥东西，老有刺激症状。当然，除了直肠壶腹切除后的反应，还有吻合口愈合过程中的刺激，吻合钉的刺激，吻合口漏后的炎症反应等等因素参与其中。在炎症消退，神经反射重建后大多数人这种症状会减轻或者消失。

②大便失禁或部分失禁：直肠癌术后患者部分会出现肛门控便能力差，因为越是低位的切除，对肛门括约肌及其周围的神经破坏就会越大，控便能力就会损伤，出现大便失禁。

③直肠狭窄：特殊体质患者吻合口可形成瘢痕，逐渐导致直肠狭窄。

④肠功能紊乱：乙状结肠和直肠上段切除后，由于结肠协调性固体运送功能的破坏而造成便秘或腹泻。可对症治疗或者通过饮食，中药等方法调节。多数在数月后恢复。

前切除综合征确切的发病机理尚不明确，但总得来说与手术后盆腔神经的破坏，直肠管腔的切除和重建，也就是原有结构或习惯或神经反射破坏后不能完全重建有关。这种症状的出现没有很好的治疗办法，大部分患者术后都有或轻或重的表现和感觉，总的来说，肿瘤位置越低，需要切除范围越大，破坏性建设的可能性越大，出现上述症状的可能性就越大。前切除综合征发生几率比较高，大便次数增多症状大多会在3-6个月缓解，里急后重感大多会在6-24个月慢慢好转，也有少数患者会持续较长时间不能自行好转。当然，如果符合保肛的条件，能保肛还是要保的，不应该因为这样或者那样的风险或者并发症而放弃保肛！

五、结直肠切除手术的一些其他问题

1.手术中和手术后的出血风险

结直肠肿瘤根治切除手术需要完整切除肿瘤，并在供血血管根部彻底清扫可疑淋巴组织，需要在复杂并存在结构各异的血管壁表面操作，有一定的手术中血管损伤风险，如果肿瘤累及腹腔内大量血管、骶前静脉丛或血管先天解剖变异、血管壁自身病变，都可能导致术中、术后大出血，严重可导致失血性休克，甚至死亡；手术后腹腔创面内的渗血，腹腔血管的再出血，吻合口出血等也是手术后出血的潜在风险，部分患者需要输血治疗甚至二次止血手术这也是为什们我们需要术前就给患者配血型，备血的原因，一旦患者需要输血，我们会根据患者的情况积极应对。

2.手术过程中的副损伤风险

结直肠肿瘤根治切除手术需要切除肿瘤所在的足够长度的肠道，结直肠不是游离在腹腔之中，而是和腹腔很多重要脏器通过韧带系膜血管融合链接一起，部分肿瘤生长过程中和这些脏器浸润成一体，切除前需要把拟切除部分和临近脏器仔细分离，因此在分离时可能会发生肿瘤临近腹腔脏器副损伤，像泌尿生殖系统，输尿管损伤；膀胱和尿道损伤；消化道损伤，神经血管损伤等风险，一旦发生，需要积极处理。

3.还有一些是所有直肠癌手术可能出现的共同问题：不同程度的排尿功能障碍或性功能障碍：

有一部分直肠癌患者术后出现排尿困难（尿潴留）或者尿失禁。因为排大便和排小便的神经是交错分布的，切除肠段必然或多或少会同时切除分管小便的神经，会或轻或重的影响排尿功能。部分患者会因术后盆腔炎症的消失，恢复排尿功能，少部分患者终身无法恢复。直肠切除术后约有30%患者会出现性功能障碍，部分患者可在半年到1年内好转或恢复，同样也是因为神经损伤引起。可行中医中药配合治疗。

4.手术后的迟发并发症风险

手术后还有可能像吻合口狭窄，导致排大便困难，还有术后粘连性肠梗阻，保守无效时需手术治疗。术后感染，包括腹腔内感染、盆腔感染、切口感染、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝切口裂开难以愈合，可能行再次手术缝合。对于行肠造瘘口的病人，造瘘口周围皮肤感染、造瘘口坏死、造瘘肠袢回缩或脱垂、造瘘口狭窄、造瘘口疝等，必要时手术治疗。

5.手术之后除了肠道之外，其他器官可能也会出现相应的并发症

呼吸系统，如肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、咳痰无力、呼吸困难等可能，对于本身长期吸烟，肺功能不好的患者尤其注意；术后泌尿系统，如尿道炎、膀胱炎、尿储留等可能，或长期留置尿管；如有前列腺增生的患者术后排尿可能进一步困难，尿潴留的发生率高。术后胃肠道出血，应激性溃疡

6.结直肠肿瘤患者血液高凝状态，盆腔手术解剖及特殊体位，术后由于患者卧床时间长，深静脉血栓形成几率高，来自静脉系统血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺栓塞症，一旦发生，救治极为困难；猝死可能，肺栓塞的预防术后预防性抗凝药的应用，术后早期活动、穿弹力袜等。

7.对于合并多脏器功能不全的患者，术后普通病房无法救治时，需要转入重症监护室科继续治疗；

8.肿瘤治疗是以外科为主的综合治疗，手术切除肿瘤最大可能到达减缓或控制疾病进展，延长生命的目标，但是肿瘤作为一种全身性疾病，患者的预后与肿瘤分期早晚，肿瘤生物学特点，以及是否达到根治性切除及对后续辅助治疗的反应都有直接的关系，根治性切除后仍然存在远期复发转移可能，术后还是需要定期复查的，部分患者需要进一步辅助治疗。如肿瘤复发或转移，必要时再次手术治疗或进一步综合治疗。

以上是结直肠肿瘤根治切除手术主要的手术风险和对策，在整个治疗过程当中可能还存在其他的风险和并发症，如果出现，您的主管医生还会和您进一步说明，希望能够得到患者理解和配合。关于手术的一些事宜，如果您还有什么不明白和不了解的可以随时向我们咨询，我相信有效的沟通和良好的配合一定能让病人顺利度过难关，早日康复，谢谢！

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