动脉瘤的诊断和治疗

动 脉 瘤

动脉瘤(aneurysm)是由于动脉壁病变或损伤，形成局限性的膨出，临床上以搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见。

动脉瘤并不是肿瘤，它是动脉壁在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出，外观形似“瘤”，因此而得名。我们平时所讲的肿瘤是细胞的异常增生，恶性肿瘤的致命主要是全身转移。尽管动脉瘤与肿瘤完全是两个概念，但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤。

动脉瘤在英文中有一个专有名词“aneurysm”，这是一个来源于希腊语的词汇，其原意是“扩张”，这个概念最早来源于古希腊的天才医学家盖伦，他描述到“当动脉发生扩张后，这种病变叫做动脉瘤，如果动脉瘤破裂，往往会发生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管内的水便会喷涌而出。而动脉瘤发生破裂，喷涌而出的就是鲜血，患者会在几分钟内因大出血而死亡。因此“动脉瘤”就像体内埋藏的定时炸弹，其“爆炸”的威力可以顷刻间夺人生命。

周 围 动 脉 瘤

周围动脉瘤(peripheral arterial aneurysm)通常指主动脉以外的动脉区域发生的局限性扩张。可发生于四肢动脉、颈动脉以及锁骨下动脉等处，以股动脉瘤及腘动脉瘤最为常见，大约占周围动脉瘤的90％左右。瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成者称为真性动脉瘤，而瘤壁由纤维组织构成者称为假性动脉瘤，有内膜撕裂者称夹层动脉瘤。

周围动脉瘤的病因复杂，青年人多因损伤、感染及动脉炎性疾病等因素致病，而老年人的主要病因为动脉粥样硬化。

周围动脉瘤的主要临床表现为搏动性肿物、压迫症状及瘤体远端肢体或器官的栓塞症状及瘤体破裂等。（其他症状：如瘤体增大较快或先兆破裂，局部可有明显疼痛。感染性动脉瘤不但有局部疼痛，还可有全身感染表现，如发热、周身不适等。）

周围动脉瘤一经确诊，应早期治疗，其治疗方法有两种：1．手术治疗 其原则是动脉瘤切除和动脉重建术。 2．动脉瘤腔内修复术 采用带覆膜内支架人工血管置入动脉瘤腔内进行修复。

内 脏 动 脉 瘤

内脏动脉瘤是指腹主动脉所属内脏动脉及其分支所产生的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见(占60％)，其次为肝动脉瘤(占20％)、肠系膜上动脉瘤(占4％)、腹腔干动脉瘤、肾动脉瘤以及网膜动脉和肠系膜下动脉瘤。其主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡。

腹 主动 脉 瘤

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。在我国，随着人口的老龄化和人民饮食结构的改变，腹主动脉瘤的发病率在迅速上升。本病以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命。临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤。

临床表现 相当一部分病人是无症状的，常于体格检查中发现。有症状者表现为：①腹部搏动性肿物：多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感，有人自觉心脏下坠到腹腔或胸、腹腔内有两颗心脏同时在搏动。体格检查典型所见为脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可扪及震颤或听到收缩期杂音。肿物有一定横向活动度，几乎不能被压缩。若肿物上极与肋弓之间能容两横指，常提示为肾下腹主动脉瘤；若无间隙，可能为肾动脉范围腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤。②疼痛：主要为腹部、腰背部疼痛，疼痛性质不一，多为胀痛或刀割样痛等。巨大瘤体可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。③压迫症状：胃肠道压迫症状最为常见，表现为上腹胀满不适，食量下降；压迫肾盂、输尿管，可出现泌尿系统梗阻等相关症状；压迫下腔静脉，可引起双下肢深静脉血栓形成；压迫胆管，可导致梗阻性黄疸。④栓塞症状：瘤腔内的血栓或粥样斑块在动脉血流冲击下脱落，可导致下肢动脉栓塞，产生肢体缺血甚至坏死。⑤破裂症状：腹主动脉瘤破裂是本病最严重的临床表现，也是其最主要的致死原因。破裂的主要症状为突发性剧烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏动性肿物。腹主动脉瘤可直接破入腹腔，多于短期内死亡；若破入腹膜后腔，则形成限制性血肿，血肿一旦破裂也将招致死亡。

几种特殊类型的腹主动脉瘤：

①炎性腹主动脉瘤：其病理改变为腹主动脉瘤壁增厚，周围炎症反应与纤维化明显且与毗邻脏器粘连。病人多并存有腹背部慢性疼痛、体重下降、血沉增快，并伴有泌尿系统或消化道梗阻的症状。

②感染性腹主动脉瘤：主要由细菌感染引起，表现为感染中毒症状、腹痛和腹部搏动性肿物。

③合并下腔静脉瘘的腹主动脉瘤：腹主动脉瘤破入下腔静脉形成内瘘，出现腹部搏动性肿物伴杂音与震颤，以及心力衰竭、下腔静脉系统高压等临床表现。

④合并消化道瘘的腹主动脉瘤：主要表现为消化道出血、腹部搏动性肿物、感染。消化道出血的主要表现为首先出现中小量呕血或便血，称为“先兆出血”。在一次或数次“先兆出血”后，病人常因突发性喷射性大呕血而死亡。

治疗 腹主动脉瘤如不治疗不可能自愈，瘤体一旦破裂死亡率高达70％～90％，而择期手术死亡率已下降至5％以下，因此提倡早期诊断、早期治疗。外科手术是主要的治疗方法；对于高危病人，可采用腔内修复术(endovascular therapy)。腔内修复术是一种微创外科技术，其手术创伤较小，使许多不能耐受手术的高危病人获得了救治机会。但该法也可有内漏等严重并发症或需中转开腹手术。