动脉瘤

米国血管外科学会（SVS）内脏动脉瘤管理临床实践指南作者单位：匹兹堡大学医学中心血管外科，匹兹堡;巴尔的摩约翰霍普金斯医院血管外科;安娜堡密歇根大学医院血管外科;克利夫兰大学医院病例医学中心血管外科;纽约大学朗格尼医学中心血管外科;罗切斯特的梅奥诊所循证实践中心建议摘要肾动脉瘤(RAA)1.1:对于被认为患RAA的患者，我们建议将计算机断层扫描血管造影(CTA)作为首选诊断工具。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)。1.2:对于被认为患RAA并且辐射暴露风险增加或肾功能不全的患者，我们建议采用非对比剂增强磁共振血管造影(MRA)来确定诊断。推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。技术备注:非对比剂增强MRA最适合儿童、育龄妇女或有CTA或MRA造影剂禁忌证(如妊娠、肾功能不全或钆造影剂过敏)的患者。1.3:我们推荐使用基于导管的血管造影，既用于术前规划，也用于更好地勾画传统横断面成像可能无法充分评估的远端肾动脉分支。推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。2.1:对于手术风险可接受的非复杂性RAA患者，我们建议对动脉瘤大小≥3cm的患者进行治疗。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。2.2:我们建议对导致患者症状或破裂的任何大小的RAA进行紧急干预。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.3:对于具有可接受手术风险的非复杂性RAA的有生育潜能的患者，我们建议无论大小均采取治疗。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。2.4:对于药物难治性高血压和功能性重要肾动脉狭窄的患者，我们建议不论大小均采取治疗。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.1:我们建议RAA患者每日接受抗血小板治疗(即阿司匹林，81mg)。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.2:我们建议在可接受的手术风险下，对大多数RAA患者进行择期修复，采用开放手术重建技术。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.3:在技术上可行的情况下，我们建议对复杂的远端分支动脉瘤进行体外修复和自体肾移植。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.4:我们建议对解剖上合适的raa进行选择性血管内修复，包括对手术风险低和远端和实质动脉瘤栓塞的患者，主要raa的支架排除。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.5:我们建议根据机构资源和外科医生在微创技术方面的经验，考虑将腹腔镜和机器人技术作为一种介入替代方法。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。4.1:我们建议通过集中的病史和一次性轴位成像研究(即CTA或MRA)来筛查育龄期RAA女性患者的纤维肌肉发育不良，以评估脑血管、肠系膜动脉和髂动脉发育不良。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。5.1:我们建议在RAA开放手术重建后，在出院前对特定病例进行CTA或MRA或动脉造影的轴位成像，并通过监测影像学进行长期随访。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。5.2:对于非手术治疗的患者，我们建议每年进行影像学监测，直至连续两项研究稳定;此后，可将影像学监测延长至每2~3年1次。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。脾动脉瘤(SAA)1.1:我们推荐计算机断层扫描血管造影作为SAAs的首选初始诊断工具。推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。1.2:对于怀疑SAAs且存在肾功能不全，限制了碘造影剂使用的患者，我们建议采用磁共振血管造影来确诊。推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。1.3:当无创检查未能充分证明相关侧支血流状态时，以及计划进行血管内介入治疗时，我们建议使用动脉造影。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.1:我们建议对破裂的SAAs进行紧急干预。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)。2.2:我们建议在有可接受风险的患者中治疗任何大小的未破裂脾动脉假性动脉瘤，因为有破裂的可能性。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.3:由于存在破裂风险，我们建议育龄期女性治疗任何大小的未破裂脾动脉真性动脉瘤。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.4:考虑到破裂的风险，我们建议在可接受风险的患者中治疗未破裂的3cm的真性脾动脉瘤，如果动脉瘤明显增大，或伴有相关症状。推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。2.5:我们建议对小的(和lt;3cm)，稳定的无症状的脾动脉真性动脉瘤，或那些有显著的内科合并症或预期寿命有限的患者进行修复。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.1:对于剖腹探查发现的SAA破裂的患者，我们建议根据动脉瘤的位置，采用结扎或不切除脾的治疗方法。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.2:对于术前影像学检查诊断为SAA破裂的患者，我们建议根据患者的解剖结构和潜在的临床状况，采用开放手术或适当的血管内技术治疗。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.3:如果解剖上可行，我们建议选择性采用血管内入路治疗SAA。然而，根据患者的解剖结构和基础临床状况，选择性治疗可能适当地涉及开腹手术、血管内或腹腔镜介入方法。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.4:在SAA的治疗中，我们建议脾动脉不需要常规保留或血运重建。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.5:考虑到脾梗死和胰腺炎等终末器官缺血的可能性，在邻近脾门的远端SAA的治疗中，我们建议采用开放手术技术，包括可能的脾切除术，而不是血管内方法。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.6:对于患SAA的孕妇，无论大小，治疗决策都应个体化，并应考虑对母亲和胎儿的潜在发病率。(未分级的最佳实践陈述。)4.1:我们建议对SAAs患者进行其他腹腔内、胸腔内、颅内和外周动脉瘤的筛查。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。5.1:对于通过非手术或非介入方法观察到SAA的患者，我们建议每年进行计算机断层扫描或超声监测，以评估大小的增长。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。5.2:SAAs血管内介入治疗后，我们建议通过计算机断层扫描血管造影、超声或磁共振血管造影进行定期监测，以评估内漏或其他持续动脉瘤灌注的可能性，这些灌注可能导致动脉瘤生长或破裂的持续风险。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。腹腔动脉瘤(CAA)1.1我们建议计算机断层扫描血管造影(CTA)作为CAAs的首选初始诊断工具。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。1.2我们建议对疑似CAA且已有肾功能不全的患者进行磁共振血管造影，以限制碘造影剂的使用。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。1.3当无创检查未能充分证明相关侧支血流状态或计划进行血管内介入治疗时，我们建议进行动脉造影。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。2.1我们建议对破裂的CAAs进行紧急干预。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)。2.2由于腹腔动脉假性动脉瘤有破裂的可能，我们建议在有手术风险的患者中治疗任何大小的未破裂腹腔动脉假性动脉瘤。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.3我们推荐未破裂的腹腔动脉真性动脉瘤，直径2cm，有明显增大，或有相关症状的患者，因为有破裂的风险，在可接受的风险中进行治疗。推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。2.4我们建议，对于较小(2cm)、稳定的无症状CAAs，或有显著内科合并症或预期寿命有限的患者，观察优于干预。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.1对于剖腹术中发现CAA破裂的患者，如果能证明有足够的肝脏侧支循环，我们建议结扎。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.2对于术前影像学检查诊断为CAA破裂且病情稳定的患者，我们建议根据患者的解剖结构和基础临床状况，采用开放手术或适当的血管内方法进行治疗。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。3.3对于CAA的择期治疗，我们建议在解剖学上可行的情况下采用血管内介入治疗。然而，根据患者的解剖结构和基础临床状况，选择性治疗可能适当地涉及开腹手术、血管内或腹腔镜介入方法。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.4为确定治疗CAA时是否需要进行腹腔动脉及其分支的血运重建，我们建议术前评估肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉及其他相关侧支循环的状况，必须在CTA或血管造影中仔细记录。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。4.1我们建议对CAAs患者进行其他动脉瘤的筛查。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。对于通过非手术或非干预性方法观察CAA的患者，我们建议每年进行CTA扫描监测，以评估大小的增长。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。5.2:在CAAs的血管内介入治疗后，我们建议通过适当的影像学检查进行定期监测，以评估可能导致动脉瘤生长或破裂的持续风险的内漏或动脉瘤再灌注的可能性。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。胃和胃网膜动脉瘤1.1:对于被认为有胃或胃网膜动脉瘤的患者，我们建议首选计算机断层扫描血管造影(CTA)作为诊断工具。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。1.2:对于被认为有胃和胃网膜动脉瘤，并且有高辐射暴露风险或肾功能不全的患者，我们建议使用非对比剂增强磁共振血管造影(MRA)进行诊断。推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。技术备注:非对比剂增强MRA最适合儿童、育龄妇女或有CTA或MRA造影剂禁忌证(如妊娠、肾功能不全或钆造影剂过敏)的患者。1.3:我们建议对所有出现破裂的急诊病例使用基于导管的血管造影，推荐级别:1级(强)，证据质量:B(中等)，并选择性地用于术前规划，推荐级别:1级(强)，证据质量:C(低)。2.1:我们建议治疗所有大小的胃动脉和胃网膜动脉瘤。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。3.1:我们推荐血管内栓塞作为胃动脉和胃网膜动脉瘤的一线治疗。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。4.1:我们建议通过腹部轴位成像来筛查合并的腹动脉瘤。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。4.2:对于节段性动脉中层溶解的患者，建议一次性筛查头颈部和胸部的CTA(或MRA)。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。5.1:根据报告的快速动脉转化病例，我们建议对节段性内侧动脉溶解病例进行间隔监测(即每12-24个月)，并进行轴位成像(即CTA或MRA)。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。5.2:我们建议栓塞后每1~2年进行一次轴位成像监测，以评估血管重塑和动脉瘤再灌注的证据。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。肝动脉瘤(HAA)1.1:对于被认为患有HAA的患者，我们建议首选计算机断层扫描血管造影(CTA)作为诊断工具。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。1.2:对于考虑介入治疗的HAA患者，我们建议进行肠系膜血管造影进行术前规划。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.1:鉴于高破裂倾向和显著的前期死亡率，我们建议所有肝动脉假性动脉瘤，无论原因如何，一经诊断即进行修复。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)。2.2.答:我们建议修复所有有症状的HAAs，不论大小。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)。2.2.b:对于无明显合并症的无症状患者，如果真实的HAA为2cm，推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)，或者如果动脉瘤增大，0.5cm/y，推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)，我们建议修复术。对于有明显合并症的患者，如果HAA大于5.0cm，建议行修补术。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.3.我们推荐对血管病变或血管炎患者进行HAA修复，无论大小，推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。我们推荐血培养阳性的HAA患者进行修复，推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。3.1:在解剖学上可行的情况下，我们建议对所有HAAs采用血管内优先入路(即如果该入路能够维持肝脏的动脉循环)。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)。3.2:对于肝外动脉瘤患者，我们建议采用开放和血管内技术来维持肝脏循环。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)。3.3:对于肝内动脉瘤患者，我们建议对受累动脉进行弹簧圈栓塞，推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。对于大型肝内动脉瘤患者，我们建议切除受累肝叶以避免明显的肝坏死，推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。4.1:我们建议在HAA诊断时没有CTA的患者中，通过腹部轴位成像来筛查合并的腹内动脉瘤。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。4.2:对于非动脉粥样硬化原因导致HAA的患者，建议一次性进行头颈部和胸部CTA或磁共振血管造影筛查。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。5.1:我们建议每年通过CTA或非对比增强计算机断层扫描进行随访，观察无症状的HAA患者。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。肠系膜上动脉瘤(SMAA)1.1:对于SMAA患者，我们建议首选计算机断层扫描血管造影(CTA)作为诊断工具。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。1.2:我们建议在术前计划SMAA修复时使用肠系膜血管造影来勾画解剖。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.1:我们建议所有真正的SMAAs和假性动脉瘤一经诊断即进行修复，无论大小如何。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)。2.2:我们建议仔细观察SMAA，除非出现难治性症状。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.1:如果解剖上可行，我们建议对所有smaa采用血管内优先入路。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。4.1:对于诊断时未行CTA检查的患者，我们建议通过腹部轴位成像来筛查合并的腹内动脉瘤。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。5.1:我们建议每年对术后患者进行CTA观察。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。空肠、回肠和结肠动脉瘤1.1:对于被认为有空肠动脉、回肠动脉和结肠动脉动脉瘤的患者，我们建议将计算机断层扫描血管造影(CTA)作为首选的诊断工具。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。1.2:对于有高辐射暴露风险或肾功能不全的患者，我们建议采用非对比剂增强磁共振血管造影(MRA)进行诊断。推荐级别:1级(强)，证据质量:C级(低)。技术备注:非对比剂增强MRA最适合儿童、育龄妇女或有CTA或MRA造影剂禁忌证(如妊娠、肾功能不全或钆造影剂过敏)的患者。1.3:我们建议对所有出现破裂的急诊病例使用基于导管的血管造影，推荐级别:1级(强)，证据质量:B(中等)，并选择性地用于术前规划，推荐级别:1级(强)，证据质量:C(低)。1.4:我们建议使用常规炎症标志物对所有空肠、回肠和结肠动脉瘤患者进行血管炎筛查。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。2.1:我们建议对最大直径2cm的空肠和回肠动脉瘤以及所有结肠动脉瘤(任何大小)进行选择性干预。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。2.2:对于任何导致患者出现症状或破裂的空肠、回肠或结肠动脉动脉瘤，以及所有肠系膜分支血管假性动脉瘤，我们建议紧急干预。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)。3.1:对于空肠、回肠和结肠动脉瘤病例，在考虑开腹清除血肿或评估肠道生存能力时，我们建议开腹手术结扎或动脉瘤切除术。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.2:我们建议对空肠、回肠和结肠动脉瘤病例进行血管内栓塞。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.3:我们建议对与结节性多动脉炎相关的未破裂的、无症状的回肠、空肠和结肠动脉瘤进行药物治疗。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。4.1:我们建议通过腹部轴位成像来筛查合并的腹动脉瘤。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。4.2:对于节段性动脉中层溶解的患者，建议一次性筛查头颈部和胸部的CTA(或MRA)。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。5.1:根据已报道的快速动脉转化病例，我们建议对节段性内侧动脉松解病例进行间隔监测(即每12-24个月一次)，并对结节性多动脉炎病例进行消退监测。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。5.2:我们建议栓塞后每1~2年进行一次轴位成像监测，以评估血管重塑和动脉瘤再灌注的证据。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。胰十二指肠动脉瘤(PDAA)和胃十二指肠动脉瘤(GDAA)1.1:对于被认为患有GDAA和PDAA的患者，我们建议将计算机断层扫描血管造影(CTA)作为首选的诊断工具。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。1.2:对于怀疑腹腔狭窄的患者，我们建议通过多普勒超声进一步检查，以阐明狭窄是否具有血流动力学意义。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。1.3:对于有高辐射暴露风险或肾功能不全的患者，我们建议采用非对比增强磁共振血管造影(MRA)进行诊断。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。技术备注:非对比剂增强MRA最适合儿童、育龄妇女或有CTA或MRA造影剂禁忌证(如妊娠、肾功能不全或钆造影剂过敏)的患者。2.1:对于手术风险可接受的非复杂性GDAA和PDAA患者，由于存在破裂风险，我们建议无论动脉瘤大小均采取治疗。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。3.1:对于完整的和破裂的动脉瘤患者，我们推荐弹簧圈栓塞作为首选治疗。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。3.2:对于不能行弹簧圈栓塞的患者，我们建议在特定的GDAA和PDAA病例中，采用覆膜支架或支架辅助弹簧圈栓塞作为一种治疗选择。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.3:对于解剖结构合适的患者，我们建议使用液体栓塞剂进行经导管栓塞，作为GDAA和PDAA的治疗选择。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.4:对于解剖结构合适的患者，我们建议将血流导向的多层支架作为GDAA和PDAA的治疗选择，尽管这些尚未被充分研究推荐为主要治疗方式。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。3.5:对于未破裂动脉瘤患者，如果需要保留血流，我们建议开放手术重建。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。3.6:对于合并狭窄或闭塞的患者，我们建议进行腹腔动脉重建。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中等)。4.1:对于正中弓状韧带综合征患者，我们建议通过CTA或双功能超声筛查GDAA或PDAA。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)。5.1:对于GDAA和PDAA治疗后的患者，我们建议在GDAA和PDAA血管内治疗后进行影像学随访，以排除通过动脉瘤囊的持续血流。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)。附：上述指南介绍内脏动脉动脉瘤是一种罕见但临床上重要的血管状况。在所有腹腔内动脉瘤中，只有大约5%累及内脏动脉。内脏动脉瘤包括真动脉瘤和假性动脉瘤。许多真正的内脏动脉瘤本质上是退行性或动脉粥样硬化性的，组织学标本显示平滑肌减少、弹性纤维断裂和动脉中膜缺乏。内脏动脉瘤的其他常见原因包括纤维肌肉发育不良、胶原血管疾病、炎症和其他罕见遗传病，如埃勒斯-当洛综合征。因此，在有多个动脉瘤或不同内脏床动脉瘤的患者中，基因检测用于诊断和预后。与内脏血管真性动脉瘤的病因不同，内脏动脉假性动脉瘤最常与创伤、医源性损伤、局部炎症过程或感染有关。内脏动脉瘤的临床意义主要与其破裂的可能性和一旦发生破裂的急诊诊断和治疗的极大挑战有关。文献中报道的近1/4的内脏动脉瘤出现破裂，据报道，这些被诊断为破裂的动脉瘤的死亡率至少为10%，而且可能更高。在孕妇中，腹腔动脉瘤和脾动脉瘤破裂后报告的死亡率接近100%。由于磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、计算机断层扫描(CT)和CT血管造影(CTA)等复杂的腹腔内成像技术的应用越来越多，隐匿性内脏动脉瘤的诊断频率越来越高。这些详细的影像学研究提高了血管外科医生识别无症状病变的能力，并增强了术前或术前计划和选择性治疗这些动脉瘤的潜力。血管内治疗的改进也使这些解剖结构复杂的病变的治疗能力得到了增强，可以采用多种基于导管的个体化和精准的治疗方法。然而，由于内脏动脉瘤的总体稀缺性，其自然史及其破裂或其他并发症的可能性相对不明确。大多数文献报道仅包含1~2例病例。更大规模的机构病例系列已有报道，但很少包含超过几十个病例的汇编。最近文献中关于内脏动脉瘤报道的增加主要与新型和各种导管为基础的治疗技术的使用升级有关。虽然从阅读这些单独的报告中可以获得很多有价值的信息，但它们可能天生倾向于不寻常的表现和成功的结果。然而，即使从这些大量的病例报告中也可以清楚地看出，相当大比例的内脏动脉瘤存在破裂;因此，对其进行积极的诊断和治疗显然是必要的。要精确地确定单个动脉瘤中哪些因素易于破裂有些困难。脾动脉瘤被认为具有特殊的破裂倾向，特别是在妊娠晚期内脏动脉假性动脉瘤当然比真动脉瘤有更高的破裂潜能。虽然较大的动脉瘤似乎意味着较高的破裂几率，但小的内脏动脉瘤也可能破裂。没有确切的证据表明内脏动脉瘤的钙化可以防止破裂的风险。一旦发生，内脏动脉瘤破裂可发生在腹腔、腹膜后间隙、胃肠道或胆道。游离破入腹膜腔导致腹腔积血常被称为腹腔卒中。内脏动脉瘤破裂也可表现为危及生命的消化道出血。尽管没有随机前瞻性试验的指导，内脏动脉瘤治疗的一般原则是存在的。由于有破裂的可能，大多数内脏动脉假性动脉瘤、真菌性动脉瘤和许多较大的真动脉瘤需要干预。治疗通常可以通过开放手术或血管内途径完成。治疗目标是通过排除动脉循环，同时维持必要的远端或侧支床灌注，防止动脉瘤扩张和潜在破裂。根据动脉瘤的位置，这可以通过多种方式来实现。在内脏循环侧支血流丰富的区域，例如脾动脉，近端和远端结扎动脉瘤段是一种可行的手术选择。这也可以通过置入支架或弹簧圈栓塞近端和远端动脉段来实现动脉瘤段的血管内隔离。个体患者和动脉瘤的首选治疗必须仔细地基于特定的解剖结构和任何相关的临床状况以及患者的基础状况。本指南的目的是基于现有已发表的文献和推荐分级评估、开发和评估(GradingofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation,GRADE)方法，为内脏动脉瘤的诊断、治疗方案、筛查和随访提供信息。

一、密网支架是如何治愈动脉瘤的？其优势如何？密网支架又被称为血流导向装置，是一种新型的介入栓塞材料。通常动脉瘤是血管壁形成的囊状突起，血流导向支架或者密网支架，是在血管内跨过动脉瘤释放支架。小小支架，脱胎于普通支架，却是材料上的一次重大革新，正在改变动脉瘤的治疗历史。由于这个支架的网眼非常小，导丝非常细，会干扰并减少从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，使动脉瘤中血流出现阻滞，导致动脉瘤内血栓形成，表现为“血流导向”作用。它通过血流动力学机制起作用，与既往的弹簧圈栓塞完全不同，通过机械填塞促使其完全闭塞。另一方面，它提供血管内皮细胞攀爬生长的脚手架，促进内皮化修复。这样总体上较弹簧圈栓塞操作更简便，手术风险降低，更安全。尤其适合比较复杂、难治性动脉瘤，用常规栓塞方式困难的病例。二、什么情况下需要考虑放密网支架？密网支架是为复杂、难治性动脉瘤而生的，因此早期的适应证也主要限定于：难治性夹层、大型及巨大型动脉瘤，表现为颈内动脉大型及巨大型动脉瘤的闭塞率较高，相比于其他方法更有优势。不过随着其广泛应用，发现它较以前的单纯栓塞、支架辅助栓塞更安全有效，因此其适应症逐步拓宽，在破裂动脉瘤、小型及中型动脉瘤、后循环动脉瘤、Willis环远端动脉瘤、儿童患者等领域开始应用。共识推荐：（1）对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。（2）对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤（<10mm），FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。（3）复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。（4）对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。（5）破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。（6）对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。三、密网支架安全吗？从密网支架的应用看起来，PED在全球应用已经超过10万例，相关研究的中英文文献有600余篇，其动脉瘤总体的1年完全闭塞率可以达到85.5%，总体并发症发生率为7.1%。并发症主要包括：技术相关性并发症、出血性相关并发症、缺血性相关并发症、载瘤动脉分支或穿支闭塞占位效应。这些并发症正在通过技术的改进提高、器械的优化、适应证的选择而逐渐降低。共识推荐：（1）FD置入过程中的完全释放和贴壁非常重要，建议释放后行多角度X线透视或支架重建明确FD的打开及贴壁情况，以减少缺血性并发症的发生和提高动脉瘤的闭塞率。（2）多枚FD套叠置入，或者在以往放置过支架的血管内再次行FD置入，会增加缺血并发症发生的风险。（3）围手术期规律、有效、足疗程的抗血小板聚集治疗可以减少术后支架内狭窄及缺血性并发症的发生率。（4）FD治疗后动脉瘤迟发破裂出血和脑实质出血的发生率虽然不高，但却是非常严重的并发症，其发生机制尚未完全明确，预防也比较困难，但FD结合弹簧圈的治疗方式对术后动脉瘤迟发性出血有一定保护作用，尚需进一步验证。（5）术后应用糖皮质激素可能减少FD治疗后的炎症发生，对于减轻动脉瘤的占位效应和减少延迟出血可能均有一定的帮助，但尚需进一步验证。手术固然重要，围手术期管理与随访也很重要。因为密网支架是一个直接植入脑内动脉的材料，其致栓性引发的血栓形成是影响效果的最重要因素。充分的抗血小板聚集药物治疗是降低FD治疗后出现缺血性并发症的有力措施。规范的随访管理是重要手段。围手术期管理（1）术前抗血小板聚集治疗方案的推荐剂量为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。（2）术后的治疗方案为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~6个月以上；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续治疗12个月以上。（3）尽管目前对于血小板检测尚存在争议，但其对调整抗血小板聚集治疗方案有一定的参考价值，可以将其作为指导抗血小板聚集治疗方案的辅助手段；对于血小板检测提示对抗血小板聚集药物抵抗的患者，建议改为其他的抗血小板聚集药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。随访方案（1）患者可在FD治疗后的早期（3～6个月）、中期（12~24个月）和远期（24个月以上）进行临床和影像学随访，但考虑到绝大部分动脉瘤的完全闭塞发生在12个月以内，因此最重要的有创性脑血管造影随访时间应在治疗后的第12个月。（2）FD治疗后造影已经证实完全闭塞的动脉瘤，一般认为动脉瘤再通的可能性很小，故再次行有创性造影随访的诊断意义不大；如果复查造影证实动脉瘤闭塞，但有缺血症状或动脉瘤占位效应明显，还应后续行无创性的磁共振成像MRI、MRA或CT平扫、CT血管成像（CTA）检查，以明确占位效应和血管的变化情况。（3）治疗后12个月随访时，造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将造影、CTA、MRA等影像学随访检查延长至治疗后24个月；对于治疗后24个月随访时仍未继续随访、观察。

一、术后饮食指导·应戒烟戒酒：如酒，浓茶，咖啡；·膳食宜清淡：清淡饮食，低盐低脂，多食粗纤维食物，新鲜蔬菜和水果，少吃肉汤类，合理饮食；·控制热能的摄入提倡吃复合糖类，如淀粉，标准面粉，玉米，小米，燕麦等植物纤维较多的食物，促进肠道蠕动，少进食葡萄糖，果糖及蔗糖，这类糖易引起血脂升高；·适量摄入蛋白质 除合并有慢性肾功能不全者外，一般不必严格限制蛋白质的摄入量；·可多吃含钾、钙，但含钠低的食品如土豆，芋头，茄子，海带，莴笋，冬瓜，西瓜等；二、术后健康指导·日常监测合并高血压高血糖等疾病患者按医嘱定时定量口服药物，出现异常及时到医院就诊；术后严密观察有无头痛，呕吐，偏瘫，失语，肢体麻木及癫痫等症状；·注意事项良好的生活习惯，保持大便通畅，避免用力排便；适度锻炼，忌剧烈运动，避免劳累；注意保暖，保持心情愉快，避免情绪激动；三、术后检查术后3个月，6个月，1年，定期门诊随访及复查；四、术后用药·遵医嘱用药，勿擅自调整用药已放支架患者，一般服用双抗药物（阿司匹林，氢氯呲格雷或替格瑞洛）服用3个月，门诊定期随访，3个月到半年复查DSA造影，根据DSA结果调整药物或停药；如发现皮下出血点，牙龈出血，血尿等症状及时就医，调整药物剂量；

同其他内脏动脉瘤一样，肾动脉瘤也是属于不定时炸弹肾动脉瘤是动脉壁局部薄弱或结构破坏后形成的永久性异常扩张，动脉粥样硬化、创伤、感染、梅毒及先天性病变等是引起肾动脉瘤的主要因素。约占内脏动脉瘤的3％。其症状和体征及并发症与动脉瘤的部位、大小及类型有关，可表现为腰痛、血尿、腹部搏动性肿块、高血压、血管杂音等。也可无症状，体检时偶然发现。肾动脉瘤介入治疗适应症1、症状性动脉瘤：出血、缺血及肾血管性高血压等2、动脉瘤直径大于2cm3、观察随访期间动脉瘤直径增大（超过5mm/年）4、育龄期及妊娠期妇女5、假性动脉瘤：不管大小和有无症状都需要治疗6、不治疗而患者伴有有严重心理压力，影响工作生活常用术式：目前最常用的主要有弹簧圈栓塞术、支架辅助下弹簧圈栓塞术及覆膜支架置入术等。具体介入治疗方法的选择则应该根据具体情况，进行合理的选择。介入栓塞动画示意视频：动脉瘤介入治疗原理

今日话题：治疗后的动脉瘤复发了，咋办呢？咱们先来看看啥叫复发？同一个角度动态复查的影像显示造影剂的充盈范围变大了，就提示复发了。这不，一位73岁的老年女性，半年前出现前交通动脉瘤破裂，急性期给予单纯栓塞，迟迟不愿意来进行二期治疗。半年后，转入我们治疗组，造影复查发现，瘤颈显影范围变大了，提示复发治疗难度：1、三型弓2、颈内动脉夹层3、复发前交通动脉瘤具体治疗经过如下：一、破裂前交通动脉瘤的治疗二、半年后转入我们治疗组