小儿腹泻的原因分析，治疗和护理、预防

本文详细讲述了小儿腹泻的原因分析，如何避免，怎么处理，治疗方案有什么？怎么护理和预防腹泻，怎么饮食。并讲述了轮状病毒肠炎的治疗和饮食。

小儿腹泻，是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。病原可由病毒（主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒）、细菌（致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等）、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病。是2岁以下婴幼儿的常见病。

病因

1.感染因素

（1）肠道内感染

可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。

1）病毒感染寒冷季节的小儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有诺如病毒、星状病毒、科萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒等。

2）细菌感染①致腹泻大肠杆菌包括：致病性大肠杆菌，产毒性大肠杆菌，侵袭性大肠杆菌，出血性大肠杆菌及粘附-聚集性大肠杆菌。②弯曲菌与肠炎有关的弯曲菌属有空肠型、结肠型和胎儿型3种，95%～99%弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌及空肠弯曲菌引起的。③其他包括耶尔森菌，沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。

3）真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。婴儿以白色念珠菌多见。

4）寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

（2）肠道外感染

有时引起消化功能紊乱，亦可产生腹泻症状，即症状性腹泻。年龄越小越多见。腹泻不严重，大便性状改变轻微，为稀糊便，含少许黏液，无大量水分及脓血，大便次数略增多，常见于上呼吸道感染、支气管肺炎、中耳炎等，随着原发病的好转腹泻症状渐消失。

使用抗生素引起的腹泻：常表现为慢性、迁延性腹泻。由于长期使用广谱抗生素，一方面使肠道有害菌，耐药金葡菌、难辨梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌等大量繁殖，另一方面使双歧杆菌等有益菌减少，微生态失衡而出现腹泻，大便的性状与细菌侵袭的部位有关，病情可轻可重。

2.非感染因素

（1）饮食护理不当多见于人工喂养儿。喂养不定时、不适当或以淀粉类食品为主食，或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改变食物品种，均能引起轻～中度腹泻（消化不良）。气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少；由于口渴，吸乳过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。大便为稀薄或蛋花汤样，无脓血和酸臭味，如不及时控制，易并发肠道感染。

（2）过敏性腹泻如对牛奶或大豆制品过敏而引起的腹泻。

（3）原发性或继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低肠道对糖的吸收不良引起腹泻。

（4）气候因素气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功能紊乱导致腹泻。

总结就是下面六个主要因素：

细菌感染

孩子如果出现了严重的腹泻情况，而且还会有腹痛，发烧等情况产生，这一般都是病毒或者是细菌造成的，通产来说这种情况是能够自己恢复的，但也有比较严重的时候。因此当孩子出现了以上这些症状，那么家长就要带孩子去就医检查。

胃肠炎

胃肠炎也可以称作是肠胃感冒，一般来说孩子，成年人都都会出现腹泻的情况，其由很多的病毒引发出现的，其最为多见的就是轮状病毒，很多因为腹泻住院的孩子有一半以上都是感染了此病毒，而且其在秋末冬初比较多件。如果孩子有拉肚子，呕吐、低烧的情况，那可能就是胃肠炎出现了。

牛奶过敏

孩子出现牛奶过敏的情况很多见，而且它也会造成腹泻情况产生的，而且有时候还会出现呕吐情况。孩子在喝牛奶时，可能会在几分钟或者是几个小时中出现过敏情况，如果你觉得孩子拉肚子和喝牛奶有关，那么就要马上就诊。

抗生素

如果孩子在抗生素治疗时或者是治疗之后有腹泻的情况产生，那么这和药物是有一定的关系的，家长应询问医生，看看有没有其他的药物来进行治疗。

寄生虫

孩子发生寄生虫感染也会会出现腹泻情况的，其会寄生在孩子的肠道中，通常要通过显微镜才能看到是否是寄生虫引起的腹泻。因此家长在平时务必要让孩子养成好的习惯，要勤洗手，勤换尿布，要防止寄生虫发生感染。

食物因素

如果孩子喝的果汁比较多或者是喝了大量的含糖的饮料，那么孩子的肚子就会变得十分不舒服，排便时也是比较稀的。一般来说少给孩子吃这样的食物，七天左右就能有所好转，但是不建议给半年以下的孩子喝果汁，而在半年之后孩子的饮用量也应在一百到一百七毫升左右。

几种常见类型肠炎的临床特点

（1）轮状病毒性肠炎多见于6月～2岁婴幼儿，秋冬季发病，常常病初发生呕吐，后出现腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，易出现水、电解质紊乱的症状，常伴发热和上感症状，为自限性疾病，病程3～8天，大便镜检偶有少量白细胞，大便轮状病毒检测（ELISA法）可快速诊断。

（2）致病性大肠杆菌肠炎多见于2岁以下婴幼儿，多发生在气温较高季节，以5～8月份最多。起病较缓，大便呈黄色蛋花汤样便，有腥臭味和较多黏液，常有呕吐，多无发热和全身症状，大便镜检有少量白细胞，细菌培养可明确诊断。

（3）侵袭性大肠杆菌肠炎主要感染学龄儿童，起病急，腹泻频繁，大便黏冻状含脓血，常伴呕吐、腹痛及里急后重，可有高热，全身中毒症状重，甚至休克。临床表现与菌痢难以鉴别，需做大便培养。

（4）产毒性大肠杆菌肠炎一年四季均有发病，以9～11月为高发季节。在新生儿室可造成暴发性流行，也是旅游者腹泻的主要病原。本病经粪——口途径传播，潜伏期12～24小时。起病急骤；大便每日10～20次，水样便，腹泻时伴腹痛或绞痛、恶心、呕吐、精神萎靡和发热，严重者伴水、电解质和酸碱平衡紊乱。病程持续数日，有自限性。

（5）出血性大肠杆菌肠炎好发于夏秋季，各年龄均可发生，潜伏期2～7天。起病急，病情重。有发热、恶心、呕吐、腹痛，大便次数多，开始为水样便，后为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

（6）鼠伤寒沙门菌肠炎大多数为2岁以下小儿，全年发病，以夏季多见，应注意流行病学史；主要症状为腹泻，大便性状多样，不消化便、水样便、黏液样便甚至脓血便；病情轻重不一，重者可发生休克、DIC；部分患儿呈败血症表现，热程较长。半数患儿病后大便排菌约2周，甚至更长。

（7）金黄色葡萄球菌肠炎有长期应用广谱抗生素史，大便黄绿色水样，似海水色，黏液多，有腥臭味；伴有不同程度的全身中毒症状；大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌，便培养有金葡菌生长，凝固酶阳性。

（8）真菌性肠炎多见于营养不良儿或有长期应用广谱抗生素史，患儿常伴鹅口疮；主要症状为腹泻，大便黄稀，泡沫多，有发酵味，有时呈豆腐渣样；大便镜检有真菌孢子体和菌丝，沙氏培养基作真菌培养确诊。

（9）伪膜性肠炎由难辩梭状芽胞杆菌引起。除胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素和万古霉素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或早到数小时迟至停药后4～6周发病。亦见于外科手术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠等体弱患者。本菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）2种毒素致病。主要症状为发热、腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，少数大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒、中毒性巨结肠，肠穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。对可疑病例可行纤维、电子结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可帮助确诊。

治疗

治疗原则：合理饮食，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。

1.饮食治疗

（1）继续母乳喂养，鼓励进食。

（2）人工喂养儿年龄6个月者给予平日习惯的日常饮食（如粥、面条、烂饭等，可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾），避免不易消化食物。

（3）腹泻严重或呕吐严重者，可暂禁食4～6小时，但不应禁水。禁食时间≤6小时，应尽早恢复饮食。

2.液体治疗

（1）预防脱水从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体（<6个月者，50ml；6个月～2岁者，100ml；2～10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少）直到腹泻停止。

（2）轻中度脱水者可给予口服补液盐（ORS），用量（ml）=体重（kg）×（50～75）。4小时内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。

以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[>10～20ml/（kg·h）]，②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。

（3）中重度脱水者需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分

4.对症治疗

（1）止泻蒙脱石散剂，小于1岁每次1g，1～2岁2g，>2岁3g，冲水20～50ml口服，每日三次。

（2）改善肠道微生态环境可以应用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽胞杆菌等微生态制剂。

（3）其他助消化：可用胃酶合剂、多酶片等。止吐：吗叮啉，每日三次。减轻腹胀：应明确原因后对症处理，可用肛管排气方法；中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明，静注，间隔4～6小时可重复使用。

5.补充锌

急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共10～14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。

6.迁延性和慢性腹泻的治疗

因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施：

（1）病因治疗避免滥用抗生素，避免肠道菌群失调。

（2）预防和治疗脱水纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

重点介绍轮状病毒肠炎

轮状病毒肠炎为自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，治疗主要在于补液以防治脱水及电解质紊乱等，而非快速止泻，切勿搞错重点。

轮状病毒肠炎总的治疗原则为：继续喂养，调整饮食，预防和纠正脱水和电解质紊乱，合理用药，加强护理，预防并发症。

1. 继续喂养

饮食应根据患儿的年龄、食物喜好和病前进食习惯予以个体化安排。

2. 饮食调整

有严重呕吐的患儿可暂时禁食 4～6 小时，在此期间不禁水，如果禁食期间仍频繁或剧烈呕吐，需注意有无肠套叠、肠梗阻等可能。禁食 4～6 小时后遵循「由少到多，由稀到稠」的原则，尽快恢复患儿在腹泻之前一直有在吃的正常饮食。

（1）母乳喂养的患儿应继续母乳喂养，并可增加哺乳的次数和每次哺乳的时间，但乳母的饮食需注意尽量避免油腻/高脂、高糖饮食及易致过敏食物；

（2）＜6 个月的混合喂养的患儿应该增加母乳喂养的次数和每次哺乳的时间；

（3）＜6 个月的人工喂养的患儿可继续喂配方乳，至少每 3 个小时喂一次，所谓的用于腹泻患儿的特殊配方奶粉不应常规使用；

（4）＞6 个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、富含钾的新鲜椰子汁和稀释的新鲜果汁等。如未再呕吐或不伴有呕吐者，不可予以禁食，而是应继续或尽快恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，少量多次喂养比大量少次喂养的耐受性更好。

建议给予与患儿年龄相适应的易消化饮食，包括淀粉类食物、水果和蔬菜、瘦肉、酸奶等；

香蕉（bananas）、米饭（rice）、苹果酱（applesauce）和土司（toasts）的 BRAT diet 也是可以考虑的；

富含钾的食物如香蕉、新鲜椰子汁等是有益的；

避免喂食富含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物和高脂饮食（如油腻的肉汤、牛油果等），避免予含糖饮料（包括一般市售的或家庭自制的果汁、甜茶）、碳酸饮料（汽水、可乐等）、未稀释的果汁或提神饮料，以及一些有刺激性的、利尿或通便的液体如咖啡、某些药茶或冲剂等。

轮状病毒肠炎可继发有双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏而导致乳糖不耐受。

母乳喂养者一般可继续予以母乳喂养，但若喂奶后迅速引起大量腹泻，脱水体征明显出现或者恶化，应考虑使用不含乳糖的配方奶喂养，腹泻好转后再转为母乳喂养；

非母乳喂养者应重新予与患儿年龄相适应的饮食（包括含乳糖的配方奶），对疑似乳糖不耐受者可暂时予以改喂豆奶、淀粉类食品，或低（或去）乳糖配方奶粉，腹泻好转后转为原有喂养方式；

考虑乳糖不耐受者，应使用不含乳糖的配方奶喂养 2～3 周再过渡到普通配方奶；

对疑似的可暂时给予改喂豆奶、淀粉类食品，或低（或去）乳糖配方奶粉，时间 1～2 周，腹泻好转后转为原有喂养方式。

腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的食物，并每日加餐 1 次，至少持续 2 周，如此，患儿可快速恢复体重和营养。如果患儿营养不良，在患儿身高体重恢复正常前，应一直给予额外的进餐次数。

3. 预防和纠正脱水和电解质紊乱

腹泻一开始就要开始补液治疗，轻～中度脱水优先选择口服补液，重度脱水、严重呕吐、伴电解质紊乱者予以静脉补液。轮状病毒肠炎引起的多为等张或等张偏高的脱水，故纠正累计损失时一般宜用 1/2 张～ 2/3 张液补充。

（1）口服补液疗法

液体摄入目标：15 mL/kg/1 h 或 60 mL/kg/4 h。

每次腹泻或呕吐后补充 10 mL/kg。

（2）基于体重的补液目标推荐量

口服补液盐（ORS），是 WHO 推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，而不适用于极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者。

目前 ORS 有多种配方，WHO 2002 年推荐的是低渗透压配方的口服补液盐散（Ⅲ）。如果没有口服补液盐散（Ⅲ），也可以用儿童电解质溶液或口服补液盐散（Ⅰ）、口服补液盐散（Ⅱ），后两者需要予以适当稀释（纠正累计损失时可不予以稀释）。

纯母乳喂养者，如脱水不明显，继续母乳喂养，可增加哺乳的次数与每次哺乳的时间，如脱水较为明显，则需加服 ORS。

如果一时无法获得 ORS 或患儿抗拒口服 ORS，可予以日常饮用液体（包括米汤、面汤、稠粥等），或稀释 4 倍的不加甜味料的果汁（非进餐时，饥饿则予平常的饮食）等，按照患儿的意愿使用杯子、瓶子、匙、点滴器、注射器等；避免给患儿饮用软饮料、碳酸饮料或未稀释的果汁或提神饮料。

应注意的是，水、果汁、提神饮料和软饮料等一般含钠、钾低而含糖量高，因此在补充脱水患儿丢失的水、电解质方面效果均不及 ORS。

（3）如患儿有以下情况时，需要考虑予以静脉补液：

不耐受或拒绝口服或鼻饲补液、居家补液无效（如持续呕吐或脱水加重）的中度脱水者；

所有重度脱水、持续频繁呕吐、伴电解质紊乱、进食困难的患儿均应予以静脉补液。

4. 合理用药

（1）止吐药：对于顽固性呕吐的患儿来说，可适当使用止吐药辅助治疗，使用前需权衡利弊，并注意限制其适应证以及使用剂量和疗程。

（2）止泻药：轮状病毒肠炎不应使用止泻药，无证据表明止泻药能有效缓解腹泻，甚至无明显改善，反而具有潜在严重的不良反应。

（3）益生菌：轮状病毒腹泻时，粪便中双歧杆菌、粪杆菌、乳杆菌及肠球菌数量明显下降，导致肠道菌群失调。临床试验结果显示益生菌的使用可缩短腹泻的持续时间并可减轻其严重程度，有助于恢复肠道的微生态平衡，重建肠道天然生物屏障保护功能。关于用益生菌治疗方面缺乏一致的共识，推荐的证据等级也不高，但好在益生菌没有与任何不良反应相关联。

（4） 蒙脱石散：为肠黏膜保护剂，可与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强肠黏膜的屏障功能，可吸附病原体和毒素，可促进肠细胞的吸收与减少分泌功能等，可作为轮状病毒肠炎的一种辅助治疗，尤适用于急性水样便腹泻及迁延性腹泻，具体服用方法请参照说明书。

（5）锌剂：WHO 建议腹泻时补锌，而且能进食后即可予以补锌治疗，每天补充元素锌 10～20 mg，连用 10～14 天，可以缩短腹泻的病程、减轻腹泻的严重程度和降低脱水的危险，可以降低以后 2～3 个月内儿童再发腹泻的危险。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或 葡萄糖酸锌疗效相同。因此，只需考虑锌剂中的元素锌含量是否合适和患儿是否能够接受即可。

（6）抗菌药：抗菌药对于单纯轮状病毒肠炎无效，不应该常规使用。只有考虑轮状病毒肠炎合并细菌感染时才需要予以相应的抗菌药治疗。

另外，改变肠道运动性或分泌的药物、抗胆碱能药物、阿片制剂等都不推荐使用。

5. 加强护理

轮状病毒肠炎主要通过粪-口途径传播，也可通过接触或空气传播，所以应强调加强个人手卫生，合理处理腹泻患儿的大便、尿布、玩具等，应尽量避免「病从口入」、重复或交叉感染以及疾病的传播。注意臀部护理，酸性大便容易刺激皮肤而引起尿布性皮炎，严重者可发生糜烂。

轮状病毒肠炎为我国的丙类传染病，在腹泻发生的 2～5 天内粪便排病毒最高，大部分患儿粪便排毒时间持续 10 天，极少数可长达 2 月，慢性轮状病毒肠炎者粪便中长期排病毒。一般来说，居家隔离即可，隔离时间一般为 10天左右。

预防

接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒肠炎（尤其是重型）最主要的措施，感染轮状病毒后，75 % 可免于再次发生轮状病毒腹泻，88 % 免于再次发生重症轮状病毒肠炎，待到年龄至 5 岁，患儿几乎均已获得对轮状病毒的免疫力，5 岁以上小儿重症轮状病毒肠炎少见。

因此，轮状病毒疫苗接种的主要为 5 岁以下的小儿，尤其是 2 岁以下未曾感染过轮状病毒的婴幼儿。接种成功后可显著降低轮状病毒肠炎的发病率，降低重症腹泻的发生率，但不能完全预防腹泻的发生。

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