疫情当下，乳腺癌内分泌治疗的几点建议

（一）乳腺癌流行病学

2019年在第五届乳腺癌个体化治疗大会上，国家癌症中心肿瘤登记办公室主任魏文强教授进行了主旨发言，演讲题目《中国乳腺癌流行现状及防控工作进展》，他分享了我国乳腺癌流行病学的最新数据。

全球乳腺癌每年新发208.8万人，死亡62.7万人。我国每年乳腺癌新发30.4万人，全球排名120位，死亡率全球排名163位。包括我国在内的亚太地区乳腺癌发病率仍然呈增长趋势，乳腺癌死亡率全球呈下降趋势，而亚太地区仍然呈缓慢增长趋势，形势不容乐观！

（二）激素受体阳性乳腺癌

乳腺癌是一种异质性疾病，表型多种多样，不同亚型具有不同的表现以及不同的治疗反应，因此确诊乳腺癌后明确患者的生物学类型至关重要。目前主要分为激素受体阳性、HER-2阳性和三阴性三大类，其中激素受体阳性患者占绝大多数，约占75-80%。

多项META分析显示，只要激素受体阳性患者，给予恰当的内分泌治疗均能够一致地改善患者的生存结局。另外内分泌治疗通常毒副反应较弱，因此广大医生及患者均达成了广泛共识，激素受体阳性的患者需要进行内分泌治疗。

（三）疫情当前，有几点建议提供参考

1、内分泌治疗的依从性

内分泌治疗低毒高效的获益取决于内分泌治疗的依从性和方案的正确性（方案的制定需要MDT讨论，见其他文章），一般内分泌治疗疗程需要5-10年，如果患者没有很好的依从性，很难完成疗程。乳腺癌已经纳入了慢性病管理，按照非疫情期间的管理，很多患者需要每月来医院，找主管医生开具处方，到医保科进行审核，然后交付自己负担的部分。

为了方便患者，减少患者来院次数，经医保部分协调，目前已经统一调整为3月，也就是说患者或家属来院后一次可以开具3个月的药量，避免了患者每月一次往返医院带来的风险。

2、药物置换的问题

经常有患者咨询换药的问题，也是临床上经常面对的问题。一般来讲不建议轻易更换用药方案。大家都知道方案的制定是基于患者的复发风险的高低、并发疾病的情况、绝经与否、疾病的状态、药物副作用等多方面因素经MDT认真讨论后的结果，是最科学和恰当的方案。任何药物都会有一定的副作用，总体来讲耐受性较高。

疫情期间如果由于特殊原因不能获得原来的药物可以适当换用同类的药物替代也是可以的，例如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦都是芳香化酶抑制剂，主要用于绝经后的辅助治疗，间接比较和头对头的研究均显示各种AI治疗的临床结局和患者耐受性相似，三者都可以使用；如果芳香化酶抑制剂均不可及，也可以短期使用SERM类药物替代，例如他莫昔芬，可用于绝经前、后。

有些中、高危复发风险的绝经前患者往往需要使用卵巢抑制来加强内分泌治疗的疗效，卵巢抑制有手术和放疗导致的永久性卵巢功能抑制和GnRHa类的可逆行卵巢抑制两类方法，目前临床上常用戈舍瑞林、亮丙瑞林等药物卵巢抑制。一般用法是28天注射一次，疫情期间也可选择长效制剂，例如3月剂型，这样也可以在保证疗效的同时减少来院次数。

3、绝经的问题

绝经的判断对乳腺癌内分泌治疗的选择至关重要，也是经常困扰医患的主要临床问题之一。我国乳腺癌中位发病年龄约45-55，比西方国家的早10年左右，这个年龄恰恰是主要的围绝经年龄，给临床带来较大的干扰。

参考NCCN认定绝经状态的定义：60岁以上；

60岁以下，具备以下条件之一的可认定为绝经状态：

既往已行双侧卵巢切除术

未接受TAM、化疗或卵巢抑制的情况下，无任何月经周期持续12月或以上，并且血清雌二醇处于绝经后范围内

接受TAM期间处于闭经状态，并且卵泡刺激素（FSH）和血清雌二醇（E2）处于绝经后范围内

特别提醒的是化疗导致的闭经不是真正的绝经，只要不是绝经状态的患者，统统按照绝经前对待，也就是说如果需要AI类药物治疗就必须进行卵巢功能的抑制。另外超敏的雌二醇测定很多医院不具备条件，临床上遇到的具体问题还需要个体化对待。

4、副作用

虽然AI类药物一般耐受性良好，但副作用也是不容回避的问题，有很多的女性会因为副作用导致依从性受到限制。AI类有引起肌肉、骨、关节方面的副作用，主要表现为关节疼痛和僵硬，有研究表明AI类相关关节痛的患病率为20-70%，由此可见需要引起医患关注的普遍问题。有文献报道肌肉关节等并发症会导致10-20%的患者停止治疗。目前有一项随机对照研究（Hormones and Physical Exercise,HOPE）显示：将121例发生AI相关关节痛的绝经后患者随机分配至锻炼方案组或常规治疗组，锻炼方案包括每周2次监督下的抗阻和力量训练，加上每周150分钟中等强度的有氧锻炼，结果提示，与常规治疗组相比，锻炼方案组明显降低最严重疼痛评分（平均分降低20% vs 1%），疼痛严重程度也明显下降（降低21% vs 0）。

因此如果患者出现了AI类药物的肌肉关节等症状，强烈建议在家中选择一些可及的锻炼，长期坚持，提高药物耐受程度和依从性，尽量避免外出活动带来的感染风险。

内分泌治疗涉及的问题很多，疫情期间鼓励患者进行网络咨询，尽量避免门诊就诊，谢谢！