局麻胸腔镜术治疗难治性结核性胸膜炎385例分析

金明华 王锦艳 邱丽华 徐玉荣 荣学东 马金本

【摘要】 目的 介绍局麻胸腔镜术治疗难治性结核性胸膜炎的方法和疗效。方法 2007年7月～2011年7月对385例难治性结核性胸膜炎行局麻胸腔镜手术。根据术前治疗情况，分A穿刺组，B引流组，C直接胸腔镜术组。三组行局麻胸腔镜治疗方式相同，对比恢复情况、住院天数、住院费用。结果 385例局麻胸腔镜术均顺利完成，三组的术后主要肺功能指标恢复情况无差异，但C直接胸腔镜术组住院天数、住院费用均明显降低，有显著差异。结论 局麻胸腔镜术治疗难治性结核性胸膜炎是安全、有效的方法，可明显降低住院天数和费用。

【关键词】胸膜炎；结核；胸腔镜

Analysis of 385 Cases of Refractory Tuberculous Pleurisy with the Treatment of Thoracoscope under Local Anesthesia

Jin Minghua^*, Wang Jinyan^*, Qiu Lihua^*, Xu Yurong^*, Rong Xuedong^*, Ma Jinben^#

（^* Lishan Road 46, Ji’nan,Chest Hospital, Shandong Province, 250013; ^# Jingwuweiqi 324, Ji’nan, Provincial Hospital, Shandong, 250013）

[Abstract] Objective To introduce method and effect of the treatment to refractory tuberculous pleurisy with local anesthesia-assisted thoracoscopic. Method From July 2007 to July 2011, 385 cases of refractory tuberculous pleurisy were treated with thoracoscope with local anesthesia, three groups were divided in order to analyzed the results. Group A named singly puncture group while group B meaned drainage group, and group C were performed directly thoracoscopic surgery. Three groups underwent same anesthesia-assisted thoracoscopic treatment, and difference of postoperation recovery, length of stay and hospital costs was carried out. Results 385 cases of thoracic surgery were carried out successfully under local anesthesia and no difference among the major lung function postoperative recovery, but that of hospitalization days and costs was significantly and group C lower. Conclusion Treatment of refractory tuberculous pleurisy with thoracoscopy under local anesthesia is a safe and effective method to significantly reduce the number of hospital days and costs.

Key words: pleurisy; tuberculosis; thoracoscopy

胸腔积液最常见的类型是结核性胸膜炎，任何年龄都可发病，但以年轻人较多。治疗原则是规则抗结核治疗、尽早排除积液，减轻或减少胸膜增厚形成，尽可能避免形成结核性脓胸而不得不行全麻手术。我院根据病人病情不同，在正规抗结核治疗的基础上，分别采用胸穿抽液、微创中心静脉导管引流、局麻胸腔镜术、全麻胸腔镜术治疗结核性胸膜炎或结核性脓胸，已形成系列微创化治疗方案。其中我科对难治性结核性胸膜炎385例应用局麻胸腔镜术行病灶清理，取得良好效果，减少了住院周期，明显降低了住院费用。现总结效果和手术经验如下。

1 临床资料

1．1一般资料 本组385例患者来自山东省胸科医院胸腔镜室2007年7月至2011年7月门诊及住院病人，占同期局麻胸腔镜手术的54%。男238例，女147例。年龄10～70岁，平均年龄40.8岁。左侧185例，右侧178例，双侧12例。选例标准：确诊为结核性胸膜炎者[1]，经反复胸穿抽液或胸腔插管闭式引流、有效抗结核和(或)口服糖皮质素治疗半个月以上，仍表现为中至大量胸腔积液、胸水呈房性分隔者；有些病人未进行治疗，但经B超检查为包裹性积液并呈多房性分隔的都称为难治性结核性胸膜炎。

本组病例中，A组：有胸穿史者157例，胸穿次数为1～12次，平均（3.5±1.8）次；B组：有胸腔闭式引流史者169例，引流天数2～45天，平均（7.8±2.1）天；C组：59例直接进行胸腔镜治疗。

1.2器械：德国R.Wolf硬质电视胸腔镜及配件：直径3.5mm，中间有2mm工作通道；直径10mm，中间有5mm工作通道。一般应用直径3.5mm镜子，部分病人病变范围广、胸壁肌肉不发达、肋间隙较宽的病人选用直径10mm镜体。本组病人中53例选用后者。

1.3治疗方法 术前应用HRZE抗结核及对症支持治疗。患者术前行乙肝五项、凝血实验、血常规、心电图及胸部CT检查。手术前30分钟肌注地西泮5～10mg，盐酸布桂嗪50～75mg，用1%利多卡因5～10ml局部逐层侵润麻醉，经胸壁1cm长的微型切口置入胸腔穿刺套管(Trocar)，进镜在直视下钳取数块病灶送验病理学、结核菌培养等检查，并在直视下用操作钳分离粘连带，消除所有包裹腔，游离肺与前后胸壁、膈肌的粘连。如果1个切口无法完全清理病灶，可在胸腔镜引导下，选择第2个切口。术中用生理盐水500ml、5%碳酸氢钠250ml、甲硝唑250ml反复冲洗胸腔后吸出残留积液。术后自切口处放入胸腔插管闭式引流，异烟肼0.3胸腔注入。

术中监测患者血压、心电、呼吸、血氧饱和度均无明显异常，疼痛都能耐受。术后无出血、感染、皮下气肿等并发症。

术后继续引流，并通过引流管胸腔内局部注射尿激酶20万∪。24h引流量小于50ml，胸片示肺膨胀良好，无积液，拔除引流管，继续抗结核治疗。术后1个月随诊，胸水复发2例，胸膜较术前增厚1例，均在全麻下行胸腔镜手术治愈。其余病例CT检查均示肺膨胀良好，积液腔消失。

1.4 疗效判定

1.4.1术前、术后应用CT、B超测量胸腔积液大小、胸膜厚度的改变情况。

1.4.2 术前、术后1个月行肺功能检查，对照肺功能FEV1.0：第1秒用力肺活量。

1.4.3 病人整个治疗的疗程（天数）。

1.4.4 病人总的住院费用（万元）。

1.5 统计方法：单因素方差分析和组间方差分析。

2 结果

三组病人胸膜厚度，术前与术后FEV1.0，住院天数与费用数据对比，胸腔镜术组住院天数与费用与另外两组有统计学差异（P﹤0.01），见表一：

三组病人各数据对比（表一）

^* 表示组间方差分析P﹤0.01

3 讨 论

结核性胸膜炎是肺结核临床分型之一，其治疗目的是消灭积液腔，促进肺的复张，最终改善肺功能。治疗时可同步进行胸腔抗结核治疗，如注射相关药物，防止局部扩散。但肺复张同时也为肺实质内结核病灶的播散创造机会，所以手术治疗结核性胸膜炎需要与临床内科系统抗结核相结合。该实验中1例胸膜增厚患者即为术后未完全按医嘱行系统治疗。

早期结核性胸膜炎，临床治疗方法有胸腔穿刺抽水、胸腔闭式引流，消灭积液腔；同时胸腔冲洗并注入抗痨、尿激酶药物防止粘连等措施治疗 [2]。胸腔内局部注射尿激酶等抗纤维蛋白聚集药物预防和治疗胸膜粘连、包裹及可能多发的房间隔被证实是有效的[3]。结核性胸膜炎急性期处理不当可导致难治性胸膜炎，表现为：胸腔积液持续存在并反复穿刺；胸穿感染导致中至大量胸腔积液；胸腔积液持续存在并形成分隔；或胸腔积液最终致胸膜增厚并包裹积液。我们在常规抗结核等内科综合治疗的基础上，采用局麻胸腔镜术辅助治疗，直视下松解、清除粘连带，使积液引流通畅、剥脱坏死组织及增厚的胸膜，消除包裹腔，促使肺复张。手术后应用引流、局部注药、负压吸引等综合治疗，疗效显著[4]。

胸穿或闭式引流等微创手段治疗，理论上创伤小，能够治疗好的，就不需要选择行胸腔镜手术；但是我们通过局麻下行胸腔镜治疗结核性胸膜炎，经统计分析有其优势，如住院费用及天数少等，这就有利于患者。并为纠正在一味行引流、注药等治疗如效果不佳的话下行局麻胸腔镜治疗有过度治疗的嫌疑提供临床数据依托；另一方面可以避免因为胸膜增厚或形成结核性脓胸而不得不行全麻手术[5]。根据我们的经验，适合局麻胸腔镜术的病例是病程小于6周的纤维素期及部分机化期早期的患者，B超示积液腔内显示分隔、大量悬浮物；CT示包裹性积液，脏壁层胸膜显示增厚，但不明显。这样的病例既需要胸腔镜直视下清理分隔、病灶，又能使术后的肺完全膨胀，消灭残腔。

局麻下行胸腔镜术，因患者本身肺功能受结核性胸膜炎影响及肺复张后可能的肺充血影响血氧饱和度等，我们的经验总结须注意以下几点：（1）患者取健侧卧位，肩下垫软垫，利于肋间隙的增宽，可减轻术中的疼痛感。切口选择在患侧腋部胸壁第6~7肋间，但脓腔包裹者应根据胸腔B超及胸部X线选择合适部位。如果积液主要在前后肋膈角的，有些需要用前、后应用两个切口，第1个切口一般在腋后线第7肋间，主要清理后肋膈角病灶、游离肺与后胸壁、膈肌的粘连，第2个切口在胸腔镜引导下取腋前线第6肋间，主要清理前肋膈角的病灶、游离肺与前胸壁、膈肌的粘连；如果积液主要位于后方，范围较大的，第2个切口可选择在腋后线第5肋间，交替使用两个切口，可达到彻底清理病灶并避免穿刺器过度压迫肋骨，病人疼痛不能耐受的问题。如果病人肋间隙较宽，可应用镜体直径10mm的胸腔镜，操作钳宽大，清理病灶容易，节省手术时间。（2）剥离脏层胸膜的纤维条索、粘连带时，如果粘连带已有明显新生血管，应避免钳断，以免粘连带滋养血管的出血。遗留部分有新生血管的粘连带不会影响肺的膨胀。（3）应直视下用操作钳疏通、消除所有包裹腔，清理干净脏层胸膜附着物。若脏层胸膜增厚，肺膨胀受限，可用操作钳撕脱增厚的脏层胸膜，减轻脏层胸膜表面压力，促使肺复张。直视下用操作钳完全游离肺与前后胸壁、膈肌的粘连对于肺的膨胀、充填积液腔是必须的，也是局麻胸腔镜手术成功与否的关键。（4）用温生理盐水、碳酸氢钠、甲硝唑反复冲洗胸膜腔，将坏死物、胶冻样积液稀释，负压吸出。病人深呼吸或咳嗽时，肺能完全涨满，于最低切口处置管引流。

局麻胸腔镜并发症常见包括良性心律失常、胸膜反应、轻度低氧血症、出血、气胸、皮下气肿、感染等。一般发生率不高，无需处理或对症治疗[6]。

通过局麻胸腔镜术及时干预难治性结核性胸膜炎病人的治疗过程，病人在完全清醒下手术，损伤小，可以缩短治疗时间、减少病人住院费用，并使得大部分病人避免了全麻或开胸手术，值得临床推广。

参考文献:

1 唐神结,高 文，主编.临床结核病学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2011.366-376.

2 曹月琴,朱明林.胸膜腔微创置管引流并尿激酶注入对结核性胸膜炎疗效观察[J].临床肺科杂志,2011,16(5):786-787.

3 何 桥,谢灿茂,谭守勇,等.胸腔内注人尿激酶对实验性结核性胸膜炎的影响[J].中国防痨杂志,2007,29(6):517- 522.

4 郭新美,王庆,任宗芝.胸腔镜在结核性胸膜炎治疗中的价值[J].中国临床医生2009,37（8）：46-48

5 卢 军,金明华.胸部微创切口治疗结核性脓胸[J].临床肺科杂志,2005,10(5):610-611.

6 陈正贤.内科胸腔镜[M.北京：人民卫生出版社,2008:52-54

作者单位：250013 山东省胸科医院(金明华 王锦艳 邱丽华 徐玉荣 荣学东）

250001 山东省立医院（马金本）