外用激素引起的痤疮样皮炎

一、历史

1951年，首次有记载人类开始外用氢化可的松。随后，1974年引进了超强效糖皮质激素（下文简称激素，等同于类固醇或皮质类固醇），随之而来的是一种新的皮肤病——长期和持续外用激素诱发的痤疮样皮疹，尤其是氟化激素。

该病的命名尚未统一，我国在临床诊断中多称为“激素依赖性皮炎”，国外文献最初命名为“玫瑰痤疮样皮炎”、“类固醇性皮炎”、“激素依赖型玫瑰痤疮”或“酒渣鼻样类固醇性皮炎”。

最近几年有学者认为应该称其为“类固醇致玫瑰痤疮样皮炎”（steroid-induced rosacea-like dermatitis，SIRD）或者“外用皮质类固醇致玫瑰痤疮样皮炎”（topical corticosteroid-induced rosacea-like dermatitis，TCIRD），表示由外用激素引起的皮损。

尽管和玫瑰痤疮（旧称“酒渣鼻”）有相似之处，但目前不少观点认为这并非玫瑰痤疮的异型，玫瑰痤疮已经是一个定义明确的疾病术语。

二、发病机制

对于TCIRD，研究发现，外用激素可抑制角质形成细胞增殖和成熟，可使蛋白、脂类合成和角化颗粒减少而致表皮变薄。角质变薄、板层小体数量和脂质的减少，可使表皮屏障功能受损而使经皮水分丢失增加。

此外，激素还可抑制内皮源性舒张因子的释放，后者是一种天然血管舒张剂。长期外用激素会导致血管收缩，进而引起一氧化氮等多种代谢物的积聚，其中一氧化氮是一种有效的血管扩张剂。

一旦停用激素，血管收缩作用就会停止，血管的直径会因一氧化氮的积聚而增大，超过使用激素前的原始直径，进而加剧红肿、灼热感和瘙痒感。

毛囊蠕形螨在TCIRD发病机制中的作用存在争议。有报道称，这些病人体内蠕形螨的数量有所增加。通过阻塞毛囊，蠕形螨也有可能引起炎症或过敏反应，或作为其他微生物的载体。不过，蠕形螨也存在于健康个体中，只有在高密度存在时才可能具有致病作用。

三、临床特征

TCIRD临床表现为弥漫性红斑或潮红、毛细血管扩张和表皮菲薄、丘疹、脱屑、脓疱和结节，感觉灼热、瘙痒、疼痛、干燥、紧绷感。大多数患者在日晒后症状加重。另外，有学者发现TCIRD没有眼部受累，而玫瑰痤疮可有眼部受累。

根据皮损部位的不同，该病可分为3型：

口周型：口周中等分散的红斑、丘疹和脓疱，位于口周离下唇约3-5mm的区域，该区域边界清楚。

面部中央型：双面颊、下眼睑、鼻部和前额受累，通常口唇周围为正常皮肤。

弥漫型：整个面部、前额和颈部均受累。

图1.面部丘疹、结节和红斑[1]

图2. 弥漫性红斑伴丘疹和鳞屑

图3. 颧部红斑、丘疹和鳞屑

四、鉴别诊断

临床需要与玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、寻常痤疮、颜面播散性粟粒性狼疮、多形日光疹、面癣和特应性皮炎等鉴别。

五、治疗

TCIRD目前还缺乏统一或公认的诊断标准和治疗方案。

在治疗中快速停用激素容易引起反跳、病情加重，所以建议逐渐减少使用次数或逐步更换弱效的外用激素。与润肤保湿剂配合下使用，避免日晒、高温环境刺激、精神压力、辛辣食物，最后完全停止外用激素。对于严重病例，可考虑口服特殊抗生素如多西环素。

外用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司和吡美莫司）似乎能更快改善症状。但是，一篇2012年日本的小样本文献报道了患者持续外用钙调磷酸酶抑制剂也可能诱发玫瑰痤疮样皮炎，所以TCIRD病名是否会再进一步更改，也值得我们讨论。

另外，临床治疗TCIRD的药物和玫瑰痤疮有很多异曲同工之处。但是异维A酸在玫瑰痤疮中疗效较为肯定，而TCIRD患者使用异维A酸却可加重了面部不适、灼热和干燥，皮损也无好转趋向。

是异维A酸的副作用？还是TCIRD这个疾病的敏感性所致？我们可以有更多的猜想，例如，TCIRD可能确实不归属于玫瑰痤疮，而是一个新的疾病命名。这需要以后更多的研究和发现来解开谜题。

在玫瑰痤疮的治疗中，备受关注的新药是α-肾上腺素激动剂，如溴莫尼定、氧甲唑啉、羟甲唑啉。多项研究和病案报告均强调了它们可有效改善红斑和收缩皮肤血管。这有助于我们据此探索α-肾上腺素能激动剂在TCIRD患者中的有效性，或可直接收缩皮肤血管，减少血流量、减少红斑，并发挥抗炎作用。

近红外光和强脉冲光等物理治疗也可能有一定疗效，不过需要注意选择合适的治疗时机。治疗后可能出现局部炎症反应加重、遗留色素异常等不良反应，治疗前需要与患者充分沟通。

此外，治疗TCIRD的同时需要规范治疗面部原发疾病的治疗，如脂溢性皮炎、寻常痤疮、光敏性皮肤病等，这对控制病情同样重要。

图4. 一则病例：6月前外用倍他米松，使用4月后出现症状（a），停用激素后外用广谱防晒霜（SPF 50）和0.05%盐酸塞洛唑啉溶液（每晚1次）。初始治疗时偶有暂时性刺痛和瘙痒。2周后随访，皮肤红斑显著改善，并要求停用盐酸塞洛唑啉。4周后再次随访，皮肤恢复良好、无加重（b）

图5. 一则病例：外用0.1%糠酸莫米松乳膏治疗痤疮超过5月（a），停用激素后使用克林霉素凝胶和0.05%盐酸塞洛唑啉溶液，每晚1次，持续2周，并建议防晒，治疗2周后随访，痤疮、红斑和潮红均明显减少。

六、预防

预防措施主要在于规范治疗原发皮肤病，合理外用激素，面部避免使用强效、超强效及含氟激素。

如果必须使用，连续使用时间尽可能不超过1个月或间接使用时间不超过3个月。同时，应拒绝使用不合格化妆品/护肤品、标榜“纯天然”或“植物”药膏以及成分不明的消字号产品。

七、小结

长期和持续性外用激素（个别为钙调磷酸酶抑制剂）可以引起玫瑰痤疮样皮疹。病名目前尚未统一，最新认为“外用皮质类固醇致玫瑰痤疮样皮炎（topical corticosteroid-induced rosacea-like dermatitis，TCIRD）”较合适。有不少观点认为TCIRD不属于玫瑰痤疮的异型，也不应广义地称为“激素依赖性皮炎”。

TCIRD临床表现与玫瑰痤疮相似，目前分为3型：口周型、面部中央型和弥漫型。有学者发现TCIRD没有眼部受累，而玫瑰痤疮可有眼部受累。

目前还缺乏统一的诊断标准和治疗方案。可在润肤剂配合下考虑缓慢停用激素，避免日晒刺激等，严重病例可口服多西环素等，外用钙调磷酸酶抑制剂可能有助于改善症状。

预防在于规范治疗原发皮肤疾病，不滥用激素，避免面部使用强效/超强效激素或含氟激素。