纵形黑甲的诊疗思路

一、概述

纵行黑甲（longitudinal melanonychia）是一种常见但易被忽视的临床情况，其特征是在指（趾）甲板上出现纵向的黑色或棕色条纹。尽管大多数纵行黑甲是良性的，但少数情况下可能是黑色素瘤等严重病变的表现。因此，皮肤科医生需要掌握正确的诊疗思路，进行合理的处置。

二、纵行黑甲的病因

纵行黑甲的病因复杂多样，主要原因为甲母质中的黑素细胞活性增加或黑素细胞增生，导致甲板黑色素增多，出现棕色至黑色的纵向色素沉着性条纹。

黑素细胞活性增加的常见原因：

1.生理原因：常见于深色皮肤人群，尤其是非裔。随着年龄增长，这种情况更为明显。

2.药物引起：一些药物如抗疟药（如氯喹）、化疗药物（如阿霉素）和抗生素（如米诺环素）也可能导致黑色素沉积，形成纵行黑甲。

3.系统性疾病：如艾迪生病、艾滋病、肢端肥大症及含铁血黄素沉着症等系统性疾病也可引起纵行黑甲，这是由于这些疾病会影响到全身的黑素细胞代谢。

4.局部因素：外伤、摩擦、剔甲癖等对局部持续性的机械损伤也可能导致甲母质色素细胞活化。

5.累及指/趾甲的炎症性皮肤病：如银屑病、扁平苔藓、慢性甲沟炎及甲真菌病等。

黑素细胞增生的原因：

1.甲雀斑样痣：定义为黑素细胞的良性增生，但未形成痣细胞巢。

2.甲色素痣：定义为黑素细胞良性增生，形成痣细胞巢。

3.甲恶性黑色素瘤：定义为黑素细胞的恶性增生。

三、临床表现与鉴别诊断

纵行黑甲的临床表现主要为甲板上的纵向色素带，颜色可为黑色、棕色、灰色或深蓝色。以下是一些重要的鉴别诊断要点：

1.良性病变：

功能性黑甲（黑素细胞活化引起）：多为多条色素带，分布均匀，无进行性变化，不伴有其他全身症状。

甲雀斑样痣及色素痣：通常表现为单个指/趾甲出现宽度小于5mm的条带，颜色为浅棕色、深棕色至黑色不等，通常颜色均匀，边界清晰，多见于青少年和年轻成人。通常不伴随甲周皮肤的色素沉着。

2.恶性病变：

甲黑色素瘤：色素带不规则，颜色多变，宽度逐渐增宽，可能伴有Hutchinson征，常见于中老年患者。

四、诊断方法

为了准确诊断纵行黑甲，皮肤科医生可以采用以下步骤进行评估：

1.详细病史采集：

了解患者的种族、家族史、药物使用情况和既往病史。询问色素带的出现时间和变化情况，是否有外伤史。

2.体格检查：

观察色素带的数量、颜色、颜色均匀性、宽度和有无外伤表现，尤其注意是否有Hutchinson征。检查是否有其他皮肤症状或系统症状。可能提示早期甲黑素瘤并需行甲母质活检的临床特征包括：

· 成年后出现的病变，仅累及单个指/趾，快速变化

· 宽度大于3mm，伴斑驳性色沉或近端增宽

· 原有的纵行黑甲变宽、颜色变深或侧缘变模糊

· 纵行黑甲伴有甲板裂隙、分裂或营养不良

· Hutchinson征

3.皮肤镜检查：

皮肤镜下良性和恶性病变的特征差异显著，能提供重要的诊断信息。黑色素瘤在皮肤镜下的特点包括：棕色背景、线条不规则（如颜色、间距、粗细及平行程度）及微Hutchinson征。

4.活检：

对于怀疑恶性的病例，如成年后出现、快速变化、病变位于拇指、示指或拇趾甲、临床及皮肤镜特征提示黑素瘤的患者，建议活检以明确诊断。须在甲母质处取材。

五、治疗策略

纵行黑甲的治疗取决于病因，功能性黑甲需根据相应病因进行处理。甲黑色素瘤患者需转诊至皮肤外科医生处进行专科处理。皮肤科医生应熟练掌握其诊疗思路，进行准确的鉴别诊断和合理的治疗，以保障患者的健康。及时识别并处理恶性纵行黑甲，特别是黑色素瘤，对于提高患者生存率具有重要意义。