骨质疏松症骨折

骨质疏松性骨折（Osteoporotic Fracture,OPF）是临床常见病、多发病，好发于老年人，尤其是绝经后女性。骨质疏松症具有“四高一低”的特点，即高发病率、高死亡率、高致残率、高治疗费用和低生活质量，不仅危害患者身体健康，也会给患者的生活质量带来严重影响。骨质疏松性骨折以尽量解剖复位，保持骨折端稳定性及早期有效功能锻炼为治疗原则。

对骨质疏松性骨折的治疗，药物治疗与外科治疗一样重要，已越来越得到广大骨科同行的重视。孙宏慧教授再三强调抗骨质疏松药物预防二次骨折的重要性。二次骨折也称再骨折，是指患者初次骨折后再次发生的骨质疏松性低暴力骨析。骨折后,制动和卧床等因素引起的每周骨量丢失约占骨总量的1%，相当于一个普通正常成年人一年的生理性骨丢失量；更为可怕的是经过半年的制动和卧床,其骨丢失量甚至可以高达人体骨总量的30%。对于骨质疏松性骨折的治疗和干预，不能单纯的依靠外科手术,而更应结合正规、规律的抗骨质疏松治疗，尤其是抗骨质疏松药物的使用。相关研究表明，抗骨质疏松药物序贯治疗后，可明显增加骨密度，促进骨小梁的形成。

目前，国内应用在临床上治疗骨质疏松症的药物主要有：钙剂和维生素D、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等，下面将对常见的常见抗骨质疏松药物逐一介绍。

1. 钙剂

我们知道，充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。

临床常用的钙剂主要有碳酸钙和枸櫞酸钙。碳酸钙含钙量高，吸收率高，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸櫞酸钙含钙量较低，但水溶性较好，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。用药时需注意，高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂；且补充钙剂需适量，应与其他药物联合使用。

2. 维生素D

维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，加重骨质疏松症。此外，维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。维生素D用于骨质疏松症防治的量为800~1200U/d。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。

3. 双膦酸盐类

双膦酸盐类是临床上应用最为广泛的骨吸收抑制剂。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替磷酸二钠和氯膦酸二钠等。其常见的不良反应包括：胃肠道不良反应、一过性“流感样”症状、肾脏毒性、下颌骨坏死以及非典型股骨骨折等。

4. 降钙素类

钙调节激素能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量、减少骨量丢失并增加骨量。

其突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。

5. 雌激素治疗

雌激素治疗类药物能抑制骨转换，减少骨丢失。使用时应注意以下问题：

①明确治疗的利与弊；②绝经早期开始用（<60岁或绝经10年之内），收益更大，风险更小；③应用最低有效剂量；④治疗方案个体化；⑤局部问题局部治疗；⑥坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；⑦是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。

6. 选择性雌激素受体调节剂（SERMS）SERMS与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变,从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。临床主要使用雷洛昔芬,适应证为预防和治疗绝经后骨质疏松症。其可使既往有椎骨骨折患者再发椎体骨折风险降低30%。

7. 活性维生素D类

包括骨化三醇（1，25双羟D3）和α-骨化醇（1α羟基D3）。活性维生素D或维生素D衍生物更适合老年人肾功能不全及1a羟化酶缺乏的患者，但不推荐作为日常补充。使用时应定期监测血钙和尿钙水平。

8. RANKL（receptor activator of nuclear factor kappa B ligand）抑制剂迪诺塞麦为特异性 RANKL的单克隆抗体，能够减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度留治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需朴充充足的钙剂和维生素D。其不良反应包括：低钙血症、严重感染、皮疹、下颌骨坏死及非典型股骨折等。

9. 甲状旁腺素类似物

甲状旁腺素类似物（PTHa）是一类骨形成促进剂。骨形成促进剂具有不同的作用机制，可通过增加成骨细胞数量和活性，从而促进新骨生成（如图1所示）。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。

以上是各类抗骨质疏松药物的特点。在临床工作中，抗骨质疏松药物选用需综合考虑各方面因素。抗骨质疏松药物使用原则包括：

1.早期、长期、规范使用，规律随访，定期进行相关检查和风险评估。

2.根据骨质疏松严重程度和骨折风险，注重个体化原则，综合考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等因素，合理选择药物。

抗骨质疏松药物的使用策略如下：

1.同时联合方案:

1) 钙剂和维生素D作为基础治疗药物，可以和抗骨吸收药物和促骨形成药物合用。

2) 不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。

3) 有研究显示，同时应用双麟酸盐和甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。

2.序贯联合方案：

应用促骨形成药物后序贯使用抑制骨吸收药物，可以预防停药之后BMD下降以及骨折风险的升高。

综上，骨质疏松患者受到轻微的外力就易发生骨质疏松性骨折。治疗骨质疏松性骨折的同时须注重骨质疏松的药物治疗。