指南：2020年ACR风湿及肌肉骨骼疾病患者妊娠期用药推荐

2020年2月23日，美国风湿病学会（ACR）发布了风湿和肌肉骨骼疾病生殖健康管理指南，该指南涵盖了避孕、辅助生殖技术（ART）、使用促性腺激素治疗保留生育能力、更年期激素替代治疗（HRT）、妊娠评估和管理、风湿和肌肉骨骼疾病（RMD）患者药物的使用等六大方面，笔者就RMD患者妊娠期的药物使用推荐做如下总结。

一、计划妊娠的男性RMD患者用药推荐

1、强烈建议继续使用：羟氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、秋水仙碱或肿瘤坏死因子抑制剂治疗；

2、基于较少的证据，有条件地建议继续使用：甲氨蝶呤（MTX）、吗替麦考酚酯/霉酚酸酯（MMF）、来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SASP）、钙调神经磷酸酶抑制剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗；

3、基于有限的数据，有条件地建议继续使用：阿那白滞素和利妥昔单抗；

4、强烈建议停用：环磷酰胺（CYC）和沙利度胺。

表1 男性RMD患者备孕期用药推荐

二、女性RMD患者妊娠期用药推荐

1、建议在尝试怀孕之前就要考虑到药物的影响；

2、建议在开始使用可能影响性腺功能的药物（如CYC）治疗前，要考虑到怀孕计划；

3、建议有足够的时间来考虑适当的药物治疗变化以及耐受性和疾病稳定性；

4、孕前停用潜在致畸药物后，强烈建议观察一段时间，不用药或过渡到妊娠期可用的药物，以确保疾病的稳定性；

5、对于无意中接触致畸药物者，强烈建议立即转诊妇产科医学专家、妊娠药物学专家或遗传学专家；

6、强烈建议在怀孕前3个月内停用MTX、MMF、CYC、LEF、沙利度胺；

7、强烈建议接受LEF治疗的妇女，确认怀孕前后检测血清代谢物水平，如能检测到代谢物，需进行消胆胺洗脱；

8、有条件地推荐妊娠中、晚期危及生命的情况下进行CYC治疗；

9、强烈推荐在整个妊娠期都可以使用HCQ、硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤、秋水仙碱和SASP；

10、有条件地推荐妊娠期使用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司和环孢霉素）和NSAIDs；

11、由于NSAIDs可能诱导未破裂卵泡综合征，导致不孕，如果患者有怀孕困难，有条件地建议，受孕前停用NSAIDs；

12、强烈建议妊娠晚期停用NSAIDs，以免增加动脉导管早闭的风险；

13、由于缺乏COX-2选择性抑制剂相关数据，有条件地推荐孕前及孕早、中期使用非选择性NSAIDs；

14、病情需要时，有条件地推荐妊娠期继续使用低剂量的非氟化糖皮质激素治疗（≤10mg/d强的松）；

15、强烈建议将高剂量糖皮质激素逐渐减少到＜20mg/d强的松，必要时可加用一种妊娠期可用的免疫抑制剂；

16、有条件地建议在手术分娩时使用负荷剂量糖皮质激素治疗；但阴道分娩时不需要；

17、有条件地推荐孕前和孕早、中期继续使用英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗或戈利木单抗；

18、强烈建议孕前和孕期继续使用赛托珠单抗，因其不含Fc段，几乎无胎盘转运；

19、有条件地建议孕前继续使用阿那白滞素、贝利木单抗、阿巴西普、托珠单抗、苏金单抗和优特克单抗，一旦发现怀孕即停药；

20、如果疾病严重危及生命或重要器官，有条件地建议孕期继续使用利妥昔单抗，但在怀孕后期给药会增加胎儿在分娩时面临B细胞减少的风险；

21、目前还没有关于新型小分子合成靶向药物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等在妊娠期使用或安全性的证据，无法提出建议。

三、女性RMD患者哺乳期用药推荐

1、强烈建议使用HCQ、秋水仙碱、SASP、利妥昔单抗和所有的TNF抑制剂；

2、激素剂量＜20mg/d强的松（或等效剂量非氟化糖皮质激素）时，可母乳喂养，≥20mg/d强的松时，强烈建议延迟哺乳，或丢弃服药4小时内的母乳；

3、有条件地推荐使用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤、钙调神经磷酸酶抑制剂、NSAIDs和非TNF抑制剂生物制剂（阿那白滞素、利妥昔单抗、贝利木单抗、阿巴西普、托珠单抗、苏金单抗、优特克单抗）；

4、强烈建议母乳喂养时不要使用CYC、LEF、MMF和沙利度胺；

5、有条件地建议母乳喂养时不要使用MTX；

6、目前缺乏新型小分子合成靶向药物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等的数据，无法给出推荐意见。从理论上讲，由于这些药物的分子量较低，它们可能会转移到母乳中。

表2 女性RMD患者妊娠哺乳期用药推荐

参考文献：Sammaritano LR, etc. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.[J]. Arthritis care & research, 2020 Feb 23. doi:10.1002/art.24130.