肺癌患者的手术治疗问题

外科手术是肺癌治疗首选和最主要的方法，适用于所有肺癌早期、中期、少数中晚期非小细胞肺癌患者。肺癌患者术后5年生存率为30%~44%，手术治疗的死亡率1%~2%。早期肺癌手术治疗通常能达到治愈效果。肺叶切除联合系统淋巴结清扫术是目前肺癌的标准术式。

一、适应证和禁忌证

适应症：

1．Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌；

2．部分经过选择Ⅲ期非小细胞肺癌，病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除，或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管，但范围局限且技术上能行切除者；

3．临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性，经各种检查不能确诊，估计病灶能切除者；

4．无手术指征的Ⅲ期肺癌，经化、放疗后，病灶明显缩小，全身情况允许，可考虑手术治疗；

5．Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌，全身化疗1～2个周期后，可以手术治疗；

6．晚期肺癌患者出现难以控制的肺内感染或肺不张，影响到肺的气体交换功能，为减轻症状，可以施行姑息性手术。

相反，肺癌确诊后，有如下情况应视为手术禁忌：

1.肿瘤侵犯周围器官、组织，如心脏、大血管，无法根治性切除，或出现恶性胸液；

2.对侧肺门、纵隔及锁骨上淋巴结转移；

3.出现肝、脑、骨、肾上腺、对侧肺等远处转移；

4.全身情况难以耐受手术，包括：严重的心、肺功能障碍，近期有过脑血管意外，极度衰弱恶液质等。

二、术前的准备

1．完善术前检查

首先详细询问病史并了解全身健康状况,了解是否有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查，包括：血、尿、粪常规，电解质，肝肾功能，心电图，肺功能，胸部及上腹部CT，头颅MRI，纤维支气管镜检查，必要的病理检查（痰涂片、组织活检），同位素骨扫描，必要时行纵隔镜检查和PET－CT检查。重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否能够代偿。肺功能测定临床常用的有肺活量（VC），最大通气量（MVV），第一秒用力呼气量（FEV1）。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1%）。一般认为当VC占预计值百分率（VC％）≤50％，MVV占预计值百分率（MVV％）≤50％，FEV1 或FEV1％<50％时剖胸肺切除术的风险非常大。一般认为MVV% ≥70% 者手术无禁忌，69％～50％者应慎重考虑；49％～30％者应尽量保守或避免手术，30％以下者禁忌手术。血气分析用以判断血中氧和二氧化碳的交换功能，对年龄大、肺储备功能不足的患者术前应常规检查。心电图和心脏超声检查用以确认心脏能否承受开胸肺切除手术。

2．心理准备

肺切除术是在全身麻醉下进行的常规手术.病人入院后医护人员会正确引导其消除手术恐惧心理，建立起战胜疾病的信心。病人自己也可以采取多观察和询问手术过的其他患者，获得对手术过程的感性认识，逐步打消疑虑。

3．身体方面的准备

通过纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱，改善全身营养状况，增强对大手术的耐受能力。肺癌患者手术前一定要戒烟，吸烟对肺部手术有不利的影响。术前至少停止吸烟达2周以上。对术前有肺气肿、慢性支气管炎的病人，需采取超声雾化、预防性应用敏感抗生素等措施，减少术后并发症的发生。还需指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽、排痰。对于合并其他疾病的老年患者，术前积极处理治疗合并疾病，也是必不可少的步骤。合并高血压、冠心病、糖尿病虽不是手术禁忌征，但术前需进行相应的药物治疗，并进行一定时间的临床观察、调整，达到手术允许的范围。

4．医患配合方面的准备

手术前后医护人员和患者及家属之间的沟通、配合十分重要，患者及家属有权向经治医生了解手术方案，提出合理的治疗要求，共同确定手术方式和日期。而告知手术风险，签署知情同意书是手术前必须进行的程序。术前一天要进行皮肤准备、配血检查，术前晚10时禁饮食,常规服用催眠药。进手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙、假发等，佩戴明确标识有病人姓名、住院编号、手术部位等特征的标牌，家属应积极参与接送病人的核对工作，确保万无一失。

三、肺癌的手术方式

1．开胸手术

目前，开胸手术能最小限度地分离肋间肌肉和肋骨，配合先进的操作设备进入胸腔，暴露病变肺组织，以便直接观察并进行切除治疗。

2．辅助胸腔镜手术（VATS）

利用微型摄像设备和特殊的手术器械，通过小切口观察胸内结构，进行肿瘤检查和治疗的方法。该方法手术切口短、创伤小、恢复快、效果好，是我国肺癌外科治疗的主要手术方法。机器人辅助胸腔镜（RATS），也称达芬奇机器人辅助胸腔镜，由于其放大的三维立体视野和高度精准、灵巧的机械臂操作等优点，逐渐获得越来越多外科医生的青睐。手术安全有效，术中中转率及术后并发症均较低,可有效弥补传统腔镜的不足。

四、手术并发症

以呼吸系统最为常见，如术后肺不张和阻塞性肺气肿，主要表现为患侧肺呼

吸音低减，患者出现气短，血氧饱和度下降、发热等症状，应帮助患者咳痰，严重者进行支气管镜吸痰，极少数患者需要气管切开。

支气管胸膜瘘多见于术后1周左右，发生率约1%，常表现包括咳嗽、咳痰、

气短、发热等症状。对于术后早期发生者，可尝试手术修补