妊娠遇上甲状腺功能异常，怎么办？――甲减篇

女性十月怀胎，本是等待幸福来敲门的过程，但却遭遇了甲状腺功能异常，对于准妈妈来说，可谓是幸福之旅路上的惊险之旅，因为妊娠期遭遇到甲状腺功能异常时，对于母体的健康和胎儿的生长发育都会产生不良影响，那么作为临床医生，我们该如何正确处理这些问题呢？首先来看妊娠期甲状腺疾病的临床表现。

妊娠合并甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减（SCH）。由于孕期对甲状腺激素的需要会更多，此时“甲减”的诊断标准会有明显不同，其诊断标准是：

血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）为妊娠期甲减；

血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）为妊娠期亚临床甲减；

如果不能得到TSH和FT4的妊娠特异参考范围，那么妊娠早期TSH上限的切入点值可以通过非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到数值或直接把4.0 mIU/L 做为妊娠早期 TSH 上限切点值。

临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高， FT4和TT4减低。注意排除孤立的低甲状腺素（T4）血症，即妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。

对于TSH一致的观点是推荐将不同妊娠期的 TSH 参考值上限界定为：早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超过可以诊断为甲减。

妊娠合并临床甲减的患者可导致很多不良妊娠事件的发生，包括流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、新生儿低体重、死胎和胎儿智力心理发育损伤等等，故需要早诊断、早治疗，及时足量补充外源性甲状腺素，以纠正母体甲状腺激素水平的不足，积极进行宫内治疗，以保证早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应。

妊娠合并临床甲减的用药共识如下：

SCH没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。事实上SCH在国内没有统一诊断指标，TSH的参考标准可以参照临床甲减的标准。指南建议，为避免不良妊娠结局的出现，对于SCH伴TPOAb阳性的孕妇应接受L-T4治疗。

SCH的治疗方法、治疗目标与妊娠合并临床甲减相同，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。当TSH>2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L 时，L-T4的推荐剂量分别为50μg/d、75μg/d和100μg/d。

但对于SCH伴TPOAb阴性的孕妇由于循证医学的证据不足，通过甲状腺素治疗受益不明显，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于这些人群，TSH的值应该4-6 周检测一次，如果TSH开始上升，还是应该开始补充治疗。

建议：妊娠合并临床甲减和亚临床甲减的监测频度相同，可以根据检测结果确定监测频度，一般为2-4周复查一次。

患者怀孕后，在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量，直到 TSH 恢复正常。孕后期可适当减少监测次数，可在妊娠26-32周应当再检测一次血清甲状腺功能指标。分娩后 4-6 周也要监测一次。

《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南（2018修订版）》解读

更新点1：

妊娠早期TSH上限摒弃2.5mIU/L

在新指南中，妊娠早期TSH（促甲状腺激素）上限的切点值有变化，如表1：

亚临床甲减到底用不用药？

关于亚临床甲减的L-T4 治疗剂量，2018年修订版指南与2012年版指南一致，妊娠期亚临床甲减治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4 的起始剂量可以根据TSH 升高程度选择，具体见表3。

更新点3：

妊娠期甲状腺抗体阳性，高危者需要治疗

中国学者的研究发现，单纯抗体阳性甲功正常的妊娠女性，占到我国妊娠女性的10%，容易增加妊娠并发症风险。2012年指南因干预治疗研究不足[7]，未给出治疗建议。而2018新指南指出，对TPOAb阳性、甲功正常，有不明原因流产史的妊娠妇女，推荐给予小剂量L-T4治疗（25～50μg/d）

更新点4：

妊娠期低甲状腺素血症，建议查是否铁缺乏

关于妊娠期低甲状腺素血症是否治疗，国际指南观点不一，但仍以不推荐治疗为主。我国继续沿用2012版指南的推荐，认为单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，在妊娠早期不推荐也不反对给予 L-T4 治疗（图3）。

新增妊娠期甲状腺疾病筛查流程图

近年来，国家在各地区开展了免费孕前优生健康检查服务项目，其中包括TSH的检测。检查之后如何进行下一步处理，是摆在不少医生和孕前女性面前的一道难题。因此，新指南对TSH筛查之后的分层筛查、诊断和管理做出了详细的流程图推荐：