手麻肌萎缩2----肘管综合征的诊断与治疗

上次聊到桡侧3个半手指麻木是腕管综合征，还有好多病人就小指和环指尺侧麻木，其余手指不麻，这时很可能的是肘管综合征。肘管综合征（Cubital Tunnel Syndrome）是尺神经在肘关节内侧肘管处受到卡压、牵拉、摩擦等多种因素所致的尺神经功能障碍的一组临床症候群，是上肢第二常见的神经卡压性疾病，其发病率仅次于腕管综合征。临床表现以小指和环指尺侧、手尺侧麻木、刺痛，以及手内在肌进行性萎缩无力为特征。

一、尺神经的卡压点：

通常认为尺神经有5处卡压点：①肱骨内上髁近端7cm的Struthers弓；②上臂内侧肌间隔；③Osborne韧带；④尺侧屈腕肌腱两头之间的腱膜；⑤内上髁远端5cm处的指深屈肌腱膜。我们术中发现，初次尺神经松解者以尺侧屈腕肌腱膜和Osborne韧带处卡压最常见。同时，我们也发现部分病人在肘部存在异常的肌肉，导致尺神经受压。

二、病因：

肘管综合征的病因很多，临床常见的有肘关节骨性关节炎、肘关节外翻、肘关节处腱鞘或关节囊肿、尺神经滑脱、肥胖、糖尿病等等。研究表明，约1/4的肘管综合征患者可回忆起儿时有肘关节外伤史。

三、临床表现：

1、 感觉异常：

小指及环指尺侧半、手掌和手背尺侧感觉减退或消失。

图1 肘管综合征感觉障碍区。

2、 肌肉萎缩

手内肌萎缩，可有爪形指畸形。

图2 显示手内肌萎缩，虎口变瘪，掌骨间可见凹坑。

3、运动异常

小指内收障碍---Wartenberg征---最重要体征，拇指与示指侧捏力弱---Froment征，握力减退。

图3 显示小指可外展，这是由小指固有伸肌腱代偿；但小指内收障碍。

三、诊断：

需要综合以下各个要点综合判定。

1、易感人群：儿时有肘关节外伤史者，年轻肥胖患者，中老年体力劳动者合并肘关节骨性关节炎者。

2、临床表现：小指及环指尺侧半、手掌和手背尺侧感觉减退或消失；小指内收障碍；爪形指畸形；肘关节不能完全伸直；屈肘时环小指麻木症状加重；肘部尺神经Tinel征阳性。

3、尺神经B超：显示尺神经在肘管处卡压局部变细，受压近端可水肿增粗。如果局部有囊肿压迫神经，B超可清晰显示出来。

图4 图中箭头所指即为尺神经受压变细处。

4、肌电图：显示尺神经肘上---肘下感觉和运动传导速度减慢，甚至测不出来；潜伏期延长，第一骨间背肌肉电压幅度变低。

图5 肌电图结果。

5、肘关节X片：肘关节可发现肘关节屈曲畸形、肘外翻畸形或有骨性关节炎改变，如尺神经沟处骨赘增生，尺神经沟变浅等。

四、鉴别诊断：

肘管综合征从来就不是容易诊断的，其需要与以下几种疾病诊断。

1、 腕尺管综合征：腕尺管综合征的感觉异常区域不包括手背尺侧。

2、 胸廓出口综合征：胸廓出口综合的感觉异常区域还包括前臂内侧，前臂内侧皮神经的传导速度有可能减慢。

3、 颈椎病：颈椎病通常5个手指都麻木，不能准确定位于环小指。结合颈椎X线片、MRI可确诊。颈椎病可以与腕管综合征、肘管综合征并存。

4、 痛性肌萎缩（臂丛神经炎及尺神经炎）：通常疼痛剧烈，迅速出现肌肉萎缩。感觉异常不明显。

需要强调的是，我们不能用一元论来考虑问题。尺神经在肘部卡压的同时，还可能同时在颈部、腕部卡压。因此，在临床中要仔细检查，明确诊断，解决主要问题。

五、分型

临床上常采用McGowan分型，分为3型：I型为尺神经支配区感觉改变或减退，无肌萎缩及手无力；II型为轻度手无力和早期肌萎缩；III型为明显肌萎缩和手无力或手畸形。

顾玉东院士又结合肌电图检查结果分为轻中重3型，并按照分型制定了治疗方案，具体如下表。

六、治疗

任何疾病的治疗都是阶梯性治疗，从最简单无创的保守治疗开始，到初次微创手术治疗，再到复杂的创伤较大的翻修手术治疗。

1、保守治疗

对于初发环、小指麻木，无肌力减退和肌肉萎缩，肌电图无明显改变者，我们建议保守治疗。具体方法包括口服神经营养药，如甲钴胺、维生素B1、B6等。局部症状较重者可加用非甾体消炎药，如扶他林胶囊、布洛芬胶囊等。

肘关节制动也是非常有效的方法，使用支具将肘关节固定在屈肘40-50度位，尤其是坚持夜间佩戴，可避免肘关节过度屈曲时给尺神经造成的损伤，有利于神经恢复，缓解症状。

2、 手术治疗

保守治疗3个月无效或是症状加重，肌电图显示尺神经传导速度小于40m/s，甚至出现手内肌萎缩情况，则建议及时手术治疗。手术方法有许多种，包括尺神经原位松解术、尺神经松解皮下前移术、尺神经松解肌下前移术、尺神经松解肱骨内上髁切除术、内窥镜辅助下尺神经微创松解术。具体手术方法要根据病人的不同情况来选择。目前国内外上述方法都有人在采用，各有优劣，需要手术大夫根据自己的经验和器械来决定采用何种方法。

我们最近开展内窥镜辅助下的微创尺神经松解术，可有效缩短切口长度，避免损伤前臂内侧皮神经，减轻手术创伤。术中屈肘90度，尺神经不滑脱，则采用原位松解术；如果发现尺神经向前方滑脱，则加做肱骨内上髁切除术，均能取得良好的疗效。

图6 肘部尺神经松解微创切口，长约3cm。

视频1 内窥镜辅助下尺神经松解视频。

七、肘管综合征手术预后

如果受卡压的尺神经得到及时、充分的松解，疗效还是不错的。即使是手内肌出现轻度的萎缩，松解术后肌肉饱满度还是能有所恢复。术后病人小指的麻木感觉会得到不同程度的缓解，手部肌力慢慢会恢复。

图7 肘管综合征患者术后2个月，环小指麻木感觉缓解，小指内收肌力增加。

但是，在此强调一下，尺神经松解手术并不简单！如果手术失败，术后病人可能痛不欲生，有些病例非常难处理！而且，文献报道尺神经松解术后复发率高达25%。根据我的经验，这么高的复发率可能跟术者的手术操作经验不足有关。

因此，如果需要做手术，一定要到正规的大医院找有经验的手外科周围神经专家做，这样效果可能会更好。我个人建议，轻症患者可以做微创的内窥镜辅助下尺神经松解术。