睾丸癌中有畸胎瘤成分怎么办？

睾丸畸胎瘤是睾丸生殖细胞肿瘤中特殊的一种。和青春期前良性畸胎瘤(在婴儿或青少年中常见)不同的是，青春期后畸胎瘤来源于恶性生殖细胞前体，有复发和转移风险。由于畸胎瘤对放疗和化疗不敏感，因而外科手术成为畸胎瘤治疗最有效的手段。

畸胎瘤起源

“畸胎瘤”由Rudolf Virchow于1863年首次提出，源自希腊语“ teras”，意为“怪物”。畸胎瘤起源于生殖细胞，可能涉及到三层原胚层。在临床检查中，畸胎瘤呈结节状，部分呈实性，在不同程度上呈囊性。囊肿内的液体可能是透明浆液，粘液或角质化的。未成熟的畸胎瘤可表现为出血性或坏死性。 在显微镜下可以看到三个胚层所有结构，例如：鳞状上皮，神经组织，腺上皮，软骨，骨，脂肪或纤维化组织和肌肉。在发育过程中，生殖细胞会跳出正常转化途径并分化为体细胞组织。

生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤，由原始生殖细胞或多能胚细胞转型而形成；胚胎发育第4周在卵黄囊区可见未分化的、无性别差异的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵黄囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色体信息指令调控发育成熟为卵巢或睾丸，并分别下降至盆腔、阴囊，在此过程中，原始生殖腺也可发生异位移行，如移行至松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部等。由于生殖细胞性肿瘤可发生于任何一个原始生殖腺正常或异位移行的部位，因此生殖细胞肿瘤除了可以原发于卵巢和睾丸外，还可以发生在性腺外，且多位于中线附近，如松果体，骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等。

在生理情况下，生殖细胞能分化为前精原细胞。青春期时初期精原细胞形成。由于各种遗传畸变，原始生殖细胞/性腺细胞转化为恶性前体病变：原位生殖细胞瘤（GCNIS），原位生殖细胞瘤再转化为浸润性生殖细胞肿瘤。这种情况发生在发育不良的性腺中的可能性更高。

青春期前畸胎瘤与GCNIS无关，它主要是由于缺乏12 p等臂染色体——GCNIS衍生的生殖细胞肿瘤标志物，以及缺乏明显的细胞学异型性。最典型的青春期前畸胎瘤的病理表现包括皮样和表皮样囊肿。它们通常发生在儿童身上，但也有罕见的成人患有青春期前畸胎瘤病例。

与青春期前相反，青春期后畸胎瘤是GCNIS衍生的，源自恶性生殖细胞肿瘤前体。在转移性成熟畸胎瘤和非畸胎瘤GCT成分中发现的遗传改变是相似的。 此外，在转移性和原发性GCT中均发现了遗传一致性。因此，青春期后畸胎瘤成分发生淋巴结转移和肿瘤复发的风险更高。

与卵巢癌不同，尽管男性畸胎瘤可分为成熟和未成熟，对睾丸癌病理学鉴别的预后作用尚不清楚。根据国际泌尿外科病理学会（ISUP）睾丸咨询小组，在病理标本中区分成熟与未成熟是没有必要的。但最近一篇发表在临床肿瘤学杂志（JCO）的文献报道，原发睾丸病灶中的成熟性畸胎瘤成分可能导致预后更差。

原发睾丸病灶中含有畸胎瘤成分

原发睾丸病灶中如含有畸胎瘤成分，在临床I期患者，我们通常建议这部分患者可选择做预防性的腹膜后淋巴结清扫。在腹膜后已经有转移性淋巴结的患者，我们建议这部分患者先做化疗，以根治除畸胎瘤外的其他成分，如化疗完残存病灶大于1cm，则需要行化疗后腹膜后淋巴结清扫术，当预定的化疗完成结束，腹膜后淋巴结清扫手术后，术后标本中如仅存在畸胎瘤，则不需要进一步的化疗。

参考文献：

1.Michalski W et al. Testicular teratomas: a growing problem? Med Oncol. 2018 Oct 26;35(12):153.

2. Funt SA et al. Impact of Teratoma on the Cumulative Incidence of Disease-Related Death in Patients With Advanced Germ Cell Tumors. J Clin Oncol. 2019 Sep 10;37(26):2329-2337.